La Muerte , La Autonomía. La Vida, La Libertad
Crisis del Principialismo Etico Americano. Una solución Metafisica

Recuerdo mi primer año de estudios de Medicina en Turín Italia. Recién llegado a Italia me sorprendía la abundancia de comida, los jamones guindados en las " trattorie y cave ". Recuerdo las 1500 calidades quesos del Piemonte que exhibían en la feria del l vino , en aquel tumultuoso carnalval de invierno de 1973.¡ Como les gusta a los italianos cocinar !, les comentaba a mis padres en mis cartas. " Io, facevo gli Spaghetti al sugo" . che buono!, bono, bonissimo !…
Cuando tenía mucha hambre o mucho frío no podía estudiar.

No siempre era fácil resolver el problema biológico. Ya resuelto, con vigor imponía, mi voluntad de estudiar .

" La fixete du mileu interieur est la condition de la vie libre " Jean Claude Bernard.

Esta cita del biológo, nos esclarecío algunos aspectos de la condición de la libertad. Fue una gran revelación para nosotros. Nos sirvió de material para pensar y discutir a partir del hecho biológico.

Nos abrío una ventana para captar las implicaciones, de la justicia social, de la organización sociopolítica y de la ética. ç

Los estudiantes extranjeros podíamos ir al comedor universitario, eran principios de solidaridad y subsidariedad en acto, vivos, no retórica, me toco recibirlos, ( pasión ) , para luego reflexionar , para buscar el porque me dieron, en ese generoso país.

No se puede dejar morir alguien de hambre y hablar de la precedencia de mi libertad y de mi autonomía. La vida es precedente a la libertad y la autonomía.

Hoy sabemos que no se trata solo de no morir de hambre , sino de tener un buena nutrición, más todavía, hoy estamos creando una conciencia en la colectividad humana para proporcionar , una alimentación salugénica a todos, al niño y al adulto, para que puedan desarrollar todo su potencial, para que su vida corporea animada exprese al máximo sus facultades, que le permitan como persona humana, hombres y mujeres, hacerse.

La biología y las ciencias médicas nos enseñan que sobre cada uno nosotros grava la responsabilidad de defender la vida y la salud, sin nuestra participación , no se puede avanzar en el campo de la terapeútica, ni de la prevención ,ni de la promoción de la salud. Hay una dimensión ética de la salud, nosotros podemos escoger hábitos salugénicos, o hábitos que nos provocan a enfermedades o padecimientos crónicos.

Nuestros codigos médicos deontológicos nos clarifican y nos obligan a cumplir con estas obligaciones ( en defensa de la vidad y la salud ).

Los estudiantes de la facultad de humanidades nos criticaban. Se referían a nosotros como : " Los de medicina que no tenían tiempo para pensar ". Solo teníamos tiempo, el tiempo necesario para leer, 120 páginas diarios, para tener éxito en los próximos examenes.

Ese era el ambiente cultural italiano, se advertía un malestar, una necesidad incipiente de una mayeútica, para construir un puente, que pusiera a dialogar la cultura humanística y la científica.

Para entender la célula , estudiabamos , química , física , bioquímica , explicabamos la vida, explicando los fenómenos , aplicando la metodología de investigación científica , que reduce a un nivel inferior el fenómeno vida para explicar su existencia.

Como estudiantes de ciencias básicas , estabamos claro que para existir se necesitaba, proporcionar energía a la célula , para mantener su medio interno.

Ese reduccionismo , bien comprendido , me permitió ganar una buena nota en bioquímica y biología , luego una Laude , como premio por no haber tocado el tema del sentido de la vida, de la causa y fin de la vida, durante toda la carrera de medicina.

La metodología científica reduccionista había triunfado , el 19 de Julio de 1979 me gradué . Medico Chirurgo.

Recibí un premio por haberme limitado , a comprender y describir los mecanismos por los cuales se transporta la energía , y se mantiene la integridad celular y la del organismo.

Volví al hospital: el Prof. R. Garbagni , nos hablaba de la contemplación estética, de la pintura, de la música , estabamos claro de la necesidad de fundamentar nuestro ejercicio profesional sobre una base sólida: conocimiento , pericia y arte de la medicina inspirada en la tradición , hipocrática, la de un médico con un sentido moral fuerte, inspirado por la virtud de la benevolencia , ( Bene, Volere, Facere ).


La ética utens del Prof. Garbagni ( la ética vivida) , nos hacía parecer su conducta como propia de los profesionales de la medicina , una herencia , una naturaleza del médico. El médico encarnado por nuestro profesor parecía tener una predisposicion a hacer actos buenos.

A mediados de los 80 se configuraba un nuevo paradigma ético, en los Estados Unidos de Norteamerica, el Principialismo teorizado por Childress y Beauchamps, que en 1994 publican la cuarta edición de su obra titulada " Principles of Biomedical Ethics " , y que en los años sucesivos es una referencia importante sobre todo para la literatura de lengua inglesa.

Debía haber sido un paradigma independiente de cualquier sistema de referencia, o teoría ética de fondo. Este debía suplir una necesidad , un vacío percibido a nivel internacional, que sería colmado con un lenguaje internacional común.

Principialismo:
Principio de Autonomía .
Principio de no- Maleficencia ,el principio de Beneficencia y el
Principio de Justicia.
Estos principios constituyen el consenso mínimo y primario para los miembros de una comunidad " plural y civilizada ". El lector puede hacer un estudio detallado de este paradigma en el libro de Gracia en ( Fundamentos de bioética ).

Yo solo quiero recordar que que en caso de conflicto entre los principios , serán las consecuencias las que decidan la precedencia de uno o de otro, previo análisis de la situación concreta.

Hoy los planteamientos de la bioética norteamericana son claramente utilitaristas, ya que entienden que la obligación moral básica es obtener el mayor bien posible para todos o para la mayoría. ( consenso de mayoría que ejerce un poder sobre los demás )

La crisis nace porque el paradigma se analiza a la luz de las teorías eticas utilitaristas, o contractualistas y a la luz de la deontología prima facie ( en linea de principio), no como una obligación o deber que debe cumplirse ( Kant ).

Esta ética por no tener una fundamentación basada en principios universales y aplicables en todas las circumstancias, da origen a una interpretación subjetiva, de acuerdo a las circunstancias, o consecuencias. De alli nace el conflicto.

1. ¿ Se necesita establecer una jerarquia entre los principios?
2. ¿ Se necesita aclarar que significa el bien o el mal para un paciente ?
a. ¿ En el caso de un recién nacido con una malformación cardíaca , o anomalía
cromosómica, debemos ayudarle o dejarle morir ?
3. Se necesita aclarar como proceder con una persona que no es capaz de ejercer su
autodeterminación, o autonomía.
¿ Como se procede con un enfermo mental , un anciano fragil , un menor, o un no nacido ?
¿ Que principio tiene la precedencia: la beneficencia o la autonomía ?
4. ¿ Que pasa si en el encuentro médico paciente, las dos conciencias están en contraste ?

Voy a invitarles a plantear el problema de manera que podamos comprender por qué el Principialismo esta en crisis y los problemas que deberían resolver para superar la crisis,sus defensores deben contestar a la pregunta:

¿ Cual es el bien Verdadero de la Persona Humana ?.

¿ Cuál es el valor de la persona humana ?

Problema: El Planteamiento Metafisico:

Por qué la La Vida Precede a la Autonomía y a la Libertad del Individuo.

Jean Claude Bernard, nos hizo comprender que si se destruye la vida , se pierde la base material de la existencia,la cual no puede ser sin su substancia material.

No puedo existir si se desorganiza mi sustancia viviente, mucho menos ejercer mis facultades, inteligencia, pensarme a mi mismo , mucho menos autodeterminarme.

" La fixite du mileux interieur est la condition de la vie libre "

Un paradigma ético como el principialista no reconoce la vida como precedente a la autodeterminación o autonomía , nace decapitado, " ab initio" , como puede este sistema justificar ante la razón, que un ser sin vida, puede autodeterninarse y ejercer su autonomía.

¿ Como puede el médico justificar ante la razón, que respetar la autonomía del paciente es un bien mayor para el paciente, que respetar su vida ?.

Si elimino mi materia , mi ser no tiene su substrato material para existir y realizar sus actos, la perfección del acto me actualiza , me hace ser lo que soy. Sin el substrato material no puedo ser. Toda entidad es algo que es ( es id quod est )

El hombre es un alguién , no es un algo , no es un bien disponible. La persona humana es el único ser en el universo, que puede autodeterminarse, desdesu existencia, sus actos lo hacen hacerse.

Solo la persona humana viva, es un ser que existe, el ser es , un ser no puede ser y no ser al mismo tiempo y en el mismo sentido. La autonomia es una cualidad humana , el ser humano , es capaz de autodeterminarse, si deja de ser humano, no puede ejercer sus facultades De que sirve la autonomía si no existo.

Por eso debemos admitir que el ser es o no es. Si no estoy vivo dejo de ser , término mi existencia y queda mi descomposición corporea , mi cadaver.

Yo me hice medico , mis actos me van caracterizando, yo mismo decido si voy o no a ser un buen médico. Por eso entedemos claramente el valor de la autonomia , y de la libertad, el hombre tiene que realizar su proyectualidad, lo que no podemos darle a estos principios precedencia sobre la vida.

Estamos claro que sin el acto de ser, mi materia sería pura indeterminación. Ya fui traido a la existencia, ahora en el laboratorio de la convivencia voy a hacerme, soy en Potencia, no soy indeterminacion pura, porque ya existo, pero mis actos me perfeccionan y me actualizan en lo que soy en acto " un buen ingeniero " o un buen cantante.

Estamos de acuerdo que el hombre debe autodeterminarse, no puede hacer un juego existencial ejerciendo su libertad sin responsabilidad. Hoy debe asumir la responsabilidad de ser custodio de su vida , de los demás y de la bioesfera.

El hombre esta compuesto de una materia , una substancia material , una ( quantitate signata ) , que nos individualiza, pero para ser, recibe el otro principio que le da el acto de ser, que recibe de un existente.
( Potencia material y acto de ser ) .

La argumentación que venimos haciendo pone de relievo el acto, este tiene la primacia ontológica, el acto es perfeccion, mientras que la potencia en si misma es imperfección, destinada a ser perfecta al convertirse en acto. La materia es potencia, va adquiriendo las perfecciones en cada acto, que la actualiza .

El marmol es potencia de la estatua, la que se actualiza con el acto . ( La piedad de Miguel Angel dejo de ser marmol , es perfecta escultura, creada para la contemplacion estéica, de la humnidad.)

El acto es el fin de la potencia y esta existe para el acto. Por eso a nivel causal el acto es prioritario : nada actua sino esta en acto, una potencia puede solo actualizarse por algo ya en acto.El acto es anterior pues lo que conocemos primera , inmediata y directamente son los actos.

La potencia la conocemos solo en relación a los actos, de modo secundario, mediato e indirecto. Jose canta bien, lo podemos afirmar porque que lo oimos cantar, manifiesta su capacidad atraves de sus actos. El acto precede la potencia a nivel temporal, pues una potencia solo puede subsistir en algún sujeto en acto.

Si respetamos la Vida : El valor ontológico del acto tiene primacia sobre la potencia.

Un acto que realiza un ser para suprimir la vida de otro de manera directa y deliberada, es un acto malo , disuelve la vida , lleva a corrupcion porque separa de lo principios que hacen al ser existente, tal acto no es perfeccion, sino disolución, no puede nunca ser un acto buenos.

Estos actos merecen una descripción sociológica, psicopatológica: pero todos estamos claro que suprimir a otro , es un mal moral grave.
( asesinato, homicidio, infanticidio, no pueden justificarse como actos buenos, ante la razón, ).

Voy a precisar unos término clave para la lectura de la conclusión:

Esse o actus essendi: ( acto de ser ) el principio o acto que pone a los entes en existencia al actualizar su essencia,( potencia essendi,potencia de ser ).

Existencia ( de ex - stare, estar fuera, emerger ) el estado de ser actual, el hecho de emerger de la nada y colocarse en la realidad.
En el el hombre encontramos una unitotalidad cuerpo y espiritu, el cuerpo individualizado por la materia "quantitate asignata" , y el espiritu que lo hace ser , que estan juntos en la unitotalidad cuerpo espiritu, no dos principios , sino uno solo " substancia individual de naturaleza espiritual ".

Boezio, " rationalis naturae individua substantia " , en el hombre su personalidad subsiste en la individualidad constituida por un cuerpo animado y estructurado por un espíritu.
Si destruyo la vida corporea del hombre, se destruye la unitotalidad que lo constituye, la materia ya no estructurada no puede informar al espirtitu y su personalidad no subsiste en su individualidad.( persona ).

El principio de la Vida de la Defensa de la Vida , Como Principio Precedente.

La vida no se puede considerar como algo abstracto, la vida es corporea, fisica, para el hombre no representa algo extrínseco a la persona , más bien su valor mismo.

Valor fundamental , porque el cuerpo vivo es coesencial, el ser se encarna , la existencia se realiza por este medio, entra en el tiempo y en el espacio, se expresa y se manifiesta, se construye y expresa por medio de el cuerpo vivo. Este ser puede captar los valores y realizarlos: la libertad,la socialidad, relacionalidad y elaborar su proyectualidad , que lo autodetermina.

Los animales estan determinados. La persona humana es superior ontlológicamente hablando a los otros seres de la creación, por esa superioridad ontológica , tenemos una dignidad , superior y merecemos como personas humana el mayor respeto.

No puede el principialismo etico o cualquier otra teorías ética justificar la supresión d la vida de alguién, de manera directa y deliberada, para favorecer la vida de otros, o mejorar la condición política social de otros, ( experimentación sobre ancianos frágiles para obtener una vacuna para prevenir el sida) , porque la persona es una totalidad absoluta de valor no una parte de la sociedad, el hombre no es para la sociedad , esta es para el hombre.

La libertad o la autonomia debe hacerse cargo responsable sobre todo de la vida propia y de la de los demás. Para ser libres debemos estar vivos, la vida es una condición, para todos indispensables si queremos ejercer nuestra libertad.

Todo lo dicho parece obvio, en el campo de la bioética lo discutido anteriormente es de gran actualidad, por ejemplo el mal llamado " derecho a la eutanasia ", la proclamas veladas en favor de la eutanasia social, tema discutido en los actuales en los sitemas de salud : ( la justicia distributiva, los recursos sanitarios, alocación de recursos , criterios de costo beneficio, la calidad de vida , la productividad ), las curas obligatorias para enfermos mentales, o los dilemas bioéticos emergentes cuando ( se rehusa un tratamiento por motivos religiosos ).

El principialismo puede conciliarse con las otras teorías éticas, si respeta la vida y usa una deontologia en sentido fuerte que lo obliga a cumplir con las normas efectivamente y deja de utilizarlas solo como referencia, en linea de principio , como lo hace actualmente a la luz de las teorías utilitaristas y contractualistas , que en cada caso concreto examina subjetivamente, para hacer prevalecer la visión del más fuerte.

En el el hombre encontramos una unitotalidad cuerpo y espiritu, el cuerpo individualizado por la materia "quantitate asignata" , y el espíritu que lo hace ser , que estan juntos en la unitotalidad cuerpo espíritu, no dos principios , sino uno solo.

La solución del problema :
Debemos como hombres de ciencia, estar concientes que el metodo reduccionista cientifico actual no capta la realidad compleja.
Observemonos nosotros mismos en alguna conferencia , presentando resultados como si la realidad de nuestros pacientes fuera unidimensional, la realidad de sus enfermedades y de sus crisis , expresada en gráficas o números.
Hemos caído en un reduccionismo duplice: Reduccionismo filosófico-epistemológico, y un reduccionismo mecanicista de la vida, Karl Popper desarrolla el tema de la la metodología de la ciencia y la plantea la necesidad de un nuevo metodo científico para aplicar a las realidades complejas como el hombre.

Ahora quiero que escuchen de los labios de Kant : " Dos cosas llenan mi ánimo de admiración y veneración siempre nueva y creciente: el cielo estrellado sobre mi , y la ley moral que hay en mi ".
La primera de estas dos cosas simboliza a sus ojos el problema del conocimiento del universo fisico y el problema del lugar que ocupamos en ese universo. La segunda se refiere al yo invisible , al yo ético, el yo que se hace, a la personalidad humana.
La primera anula , la importancia del hombre, lo considera simplemente parte del universo fisico , una pequeña parte del todo. La segunda enalza incommensurablemente su valor como ser inteligente y responsable. Esta es una realidad compleja que no se capta con la teria del conocimiento actual.

J.P.Lynkens , dando razon a Kant decía:

" Cada vez que muere un hombre es un universo entero es el que se destruye.Los seres humanos son insostituibles, como tales son diferentes a las máquinas.Son capaces de disfrutar del goce de la vida, de sufrir y enfrentar la muerte y vivirla plenamente concientes y serenos. Los hombres son unos Yo, fines de si mismo "

Quiero exhortarlos : ¡ No nos aproximemos a la realidad compleja del hombre con el temor del estudiante de medicina, de Turín ! : es hora de abrirnos a lo trascendente, que estudiemos la vida y la defensa de la vida , nos llenemos de sentido, estudiando comodos, indagando en este territorio de frontera de la ciencia bioética.

Meditemos la propuesta metafisica que define al hombre como una " substancia individual de naturaleza espiritual "

O " rationalis naturae individua substantia " Boezio, en el hombre su personalidad subsiste en la individualidad constituida por un cuerpo animado y estructurado por un espíritu.
Confieso mi clara limitación, mi insuficiencia personal para tratar el tema.
Pero nada me impide, que rechace la propuesta principialista y que recurra a la ayuda de mis semejantes, busque otras ciencias , para comprender por vía metafisica porque la persona humana tiene esa dignidad y esa superioridad ontológica que lo hace un alguién, que como médico comtemplo en el encuentro , y que trato con debido respeto.

Desde Nicaragua
Dr. Juan Herrera Salazar