Enfermedad cerebrovascular isquemica recurrente como forma de presentacion del VIH
Enfermedad cerebrovascular isquémica recurrente como forma de presentación del VIH
Dra. Katia Pereira Jiménez. Especialista de primer grado en Geriatría y Gerontología.
Hospital Provincial de Quelimane. Mozambique.
Resumen:
Introducción.
Alrededor del 30-60% de los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) presentan a lo largo de su evolución algún trastorno neurológico. Las enfermedades infecciosas pueden provocar ictus isquémico y/o hemorrágico de diversas formas.
Objetivo.
Presentar un caso clínico con diagnóstico de infección por VIH donde la forma de presentación fue el de una enfermedad cerebrovascular isquémica a repetición.
Caso clínico.
Paciente de 38 años de edad con antecedentes de enfermedad cerebrovascular oclusiva a repetición previo al ictus cerebral. Al ingreso presenta afasia mixta, pupilas isocóricas y hemiparesia derecha. Se realiza TAC de cráneo simple (figura 1), la cual muestra una lesión hipodensa frontal izquierda y otra parietal derecha. La paciente es dada de alta a los 13 días con mejoría clínica y es seguida en la consulta externa sin recaídas neurológicas.
Conclusiones. La enfermedad cerebrovascular (ECV) de inicio temprano tiene un mayor impacto en la vida de las personas jóvenes y cuando esta se presenta uno de los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta es la infección por VIH, sobre todo en países de alta prevalencia de la enfermedad.
Palabras clave. Vasculitis, cerebrovascular, isquemia transitoria.
INTRODUCCIÓN
Alrededor del 30-60% de los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) presentan a lo largo de su evolución algún trastorno neurológico. Desde el punto de vista de su etiopatogenia, pueden relacionarse directamente con el propio VIH, estar causados por infecciones oportunistas, tratarse de neoplasias, trastornos autoinmunes (algunas formas de neuropatías periféricas), encefalopatías metabólicas o medicamentosas y alteraciones vasculares de etiología incierta.
En diferentes bibliografías se reporta que el virus puede permanecer en el cerebro en ausencia de enfermedad clínica o provocar enfermedad crónica progresiva. Las complicaciones neurológicas pueden aparecer en cualquier momento de la evolución de la enfermedad, aunque la mayoría de ellas lo hacen cuando el paciente sufre una inmunodepresión grave (1-4).
Las enfermedades infecciosas pueden provocar ictus isquémico y/o hemorrágico de diversas formas. Cuando la infección afecta al sistema nervioso central (SNC), un mecanismo patogénico relativamente común es la vasculitis que afecta a los vasos cerebrales. La presencia de un fenómeno inflamatorio intenso en la pared del vaso puede provocar su oclusión o su ruptura (5).
Objetivo. Presentar un caso clínico con diagnóstico de infección por VIH donde la forma de presentación fue el de una enfermedad cerebrovascular isquémica a repetición.
Caso Clínico.
Paciente femenina, mestiza, derecha de 38 años de edad, natural de Quelimane, con antecedentes referidos por los familiares de enfermedad cerebrovascular oclusiva seis meses antes de ser admitida en esta institución. Se reportaron además antecedentes de Hipertensión Arterial sin control adecuado previo al ictus cerebral.
Al ingreso, presenta afasia mixta, pupilas isocóricas y hemiparesia derecha a predominio braquial. Se interpreta el cuadro clínico como un accidente cerebrovascular (ACV) isquémico del territorio anterior izquierdo y se pone tratamiento. La paciente evoluciona no satisfactoriamente presentando toma del estado general con deterioro del estado de consciencia y ruidos trasmitidos por secreciones traqueo bronquial que son difíciles de aspirar. Además, presenta fiebre.
La analítica básica muestra leucocitosis a predominio derecho y se indica test para HIV, el cual fue positivo. Se cubre con antimicrobianos de amplio espectrum y una vez mejorado su estado neurológico y sistémico se realiza TAC de cráneo simple (figura 1), la cual muestra una lesión hipodensa frontal izquierda y otra parietal derecha. La paciente es dada de alta a los 13 días con mejoría clínica y es seguida en la consulta externa sin recaídas neurológicas.
Figura 1. Tomografía axial computarizada que muestra lesiones isquémicas frontal derecha y fronto- parietal izquierda
Discusión.
En el seno de las enfermedades infecciosas como el VIH se pueden dar complicaciones de índole cerebrovascular debido a diferentes mecanismos. La presencia de un fenómeno inflamatorio en la pared del vaso, es capaz de condicionar la aparición de eventos tanto isquémicos como hemorrágicos (6,7).
El ictus isquémico es el más frecuente, y se observa en un 70% de los casos. La etiología que se invoca como causa de infarto trombótico en estos pacientes es la vasculitis granulomatosa, sobre todo después de un herpes zoster o hepatitis por virus B. También se pueden presentar cuadros trombóticos secundarios a vasculitis que pueden desencadenar las infecciones oportunistas o la invasión directa sobre el sistema vascular por linfoma cerebral.
Las lesiones embolicas de la circulación cerebral se asocia a endocarditis bacterianas, cardiomiopatía dilatada o coagulación intravascular diseminada (8-10).
Sin embargo, el propio virus de la inmunodeficiencia humana puede provocar infartos cerebrales mediante una vasculopatía asociada al mismo o evolucionar como isquemias recurrentes de aparición gradual antes de instalarse el defecto neurológico como ocurrió en nuestro paciente. En el Registro de ictus de ciudad del Cabo, aproximadamente el 20% de los pacientes VIH positivos tenían evidencias clínicas de vasculopatía mediada por el VIH (Mochan et al; 2003). A nivel extra craneal puede darse una oclusión de la arteria carótida interna o una estenosis significativa de la misma, mientras que a nivel intracraneal puede cursar con estenosis/oclusión de las arterias de mediano calibre y dilatación arterial aneurismática (aneurismas fusiformes).
La patología venosa también es común. En algunos estudios, el 4,4% de los pacientes VIH positivos que presentaban síntomas de afectación del sistema nervioso central (SNC) tenían una trombosis de los senos venosos intracraneales. Ciertos factores, como la deshidratación, enterocolitis, trombofilias adquiridas (deficiencia de proteínas C, S anticoagulante lúdico positivo), o la infección por virus zoster pueden favorecerlas. Finalmente, el uso de inhibidores de la proteasa se ha asociado con un riesgo aumentado de cardiopatía isquémica, ictus y enfermedad ateroesclerótica (11,12).
Conclusiones. Aunque la mayoría de las enfermedades cerebros vasculares se presentan en personas mayores de 55 años, ésta puede ocurrir virtualmente a cualquier edad.
La enfermedad cerebrovascular (ECV) de inicio temprano tiene un mayor impacto en la vida de las personas jóvenes (15-45 años) y cuando esta se presenta uno de los diagnóstico diferenciales a tener en cuenta es la infección por VIH, sobre todo en países de alta prevalencia de la enfermedad.