Funciones del lóbulo frontal, estructuras y áreas funcionales implicadas en un paciente con cavernoma frontal izquierdo y otro mesencefálico derecho intervenido.

Dr. Modesto J. Romero-López. Servicio de Neuropsicología y Rehabilitación SC (SEREN). Universidad de Huelva. Departamento de Psicología Clínica, Experimental y Social de la Universidad de Huelva. Avenida de las Fuerzas Armadas s/n, Campus de “El Carmen”, 21071. Huelva.
Dr. Enrique Moraleda-Barreno. Servicio de Neuropsicología y Rehabilitación SC (SEREN). Universidad de Huelva.
Juan Manuel Cerpa-Garrido. Servicio de Neuropsicología y Rehabilitación SC (SEREN), Huelva. España.

RESUMEN

Se presenta el caso de un paciente con un cavernoma mesencefálico intervenido y otro localizado en el lóbulo frontal izquierdo al que se le practica una evaluación neuropsicológica y un seguimiento con imágenes de resonancias magnéticas. Se discuten las aéreas neurales implicadas por la localización de las lesiones y la relación con las funciones afectadas.

PALABRAS CLAVE: cavernoma, evaluación neuropsicológica, función ejecutiva, lóbulos frontales.

ABSTRACT

We report a patient with a mesencephalic cavernoma that is intervened, and another located in the left frontal lobe, that he does undergo a neuropsychological assessment and a follow up with magnetic resonance imaging. We discuss the neural areas involved by the lesion location and the relations with the affected functions.

KEYWORDS: cavernoma, neuropsychological assessment, executive function, Frontal lobes.

INTRODUCCIÓN

El estudio científico de la neuropsicología del lóbulo frontal se inicia con Luria (1) que atribuye al lóbulo frontal la responsabilidad de la planificación, la coordinación y la monitorización del comportamiento. Esto se consolida por las investigaciones realizadas en el primer tercio de nuestro siglo sobre los efectos producidos por la lobotomía frontal en pacientes psicóticos (2). La sintomatología cognitiva tras lesión en lóbulos frontales es muy variada, relacionándose con la localización, la profundidad y el tamaño de la lesión.

En este caso se presenta un tipo de accidente cerebrovascular (ACV) debido a un cavernoma, definiéndose éste como una malformación vascular benigna con una prevalencia en la población general de entre el 0,1 y el 4%. Histológicamente aparecen como una masa de vasos irregularmente dilatados, conteniendo sangre en espacios limitados por el endotelio vascular, sin las capas elástica ni muscular, lo que conlleva a posibles hemorragias (3). Puede presentarse de forma esporádica o hereditaria, siendo en este caso autosómica dominante y localizado en el córtex prefrontal con implicaciones en de las zona ventromedial. En líneas generales puede decirse que el resultado de la disfunción frontal es la tendencia a establecer respuestas rápidas que no resultan válidas o útiles para la consecución de un objetivo (4).

Caso Clínico: Varón de 43 años, con cargo de directivo de empresa, con antecedentes familiares de ictus. En enero de 2011 sufre un accidente cerebrovascular (ACV) hemorrágico a nivel tálamo- mesencefálico. En marzo del mismo año sufre una nueva hemorragia de igual localización. En la tomografía axial (TAC) craneal se observaba hemorragia de 4.5x3cm tálamo-mesencefálica, que comprimía y desplazaba el tercer ventrículo y la línea media y borraba las cisternas perimesencefálicas. En resonancia magnética nuclear (RM) se observan que aparecen dos lesiones supratentoriales intraaxiales, una frontal izquierda y una mesencefálica derecha con sangrado, compatibles con cavernomas cerebrales múltiples. Una semana después del último episodio hemorrágico, se le realiza una craneotomía frontotemporal derecha, craneotomía del arco cigomático y abordaje subtemporal de la lesión mesencefálica derecha, logrando la evacuación del hematoma y la extirpación microquirúrgica de una lesión compatible con cavernoma.

Tras la intervención presentó hemiparesia izquierda, desconjugación de la mirada con limitación de la motilidad extraocular, disartria, trastornos de la atención, concentración y memoria, así como trastorno del estado de ánimo con respuestas emocionales inapropiadas. Estuvo en tratamiento farmacológico con citalopram.

Es remitido en evaluación neuropsicológica en el mes de julio. Los resultados de las pruebas se presentan en las tablas 1 y 2. En el informe neuropsicológico se destaca que presenta déficits en visopercepción, atención, velocidad de procesamiento y organización espacial (posible relación con trastornos visuales). La inteligencia verbal se encuentra preservada. No presenta déficits en las áreas del lenguaje. La memoria es deficitaria en las modalidades visuales, pero no aparecen alteraciones en la memoria verbal. Presenta dificultades en la categorización y el razonamiento de tipo no verbal, son frecuentes las respuestas perseverativas. Estos síntomas son propios de daño en los lóbulos frontales.

En el mes de septiembre se le realiza una nueva resonancia magnética nuclear (RM), apreciándose la lesión supratentorial intraaxial frontal izquierda compatible con cavernoma (Figura 1) y el resultado de la operación de la lesión mesencefálica derecha (Figura 2). En noviembre en estudio de oftalmología y neurología se informa de hallazgos a la exploración compatible con parálisis completa de III par derecho, estrabismo, diplopía, fotofobia leve, parálisis de la aducción del ojo derecho y limitaciones en la supra e infraversión y leve asimetría pupilar, con paresia facial periférica leve. Continúa con leve disartria e hipoestesia en territorio V2-V3, disminución de fuerza en miembro superior izquierdo y espasticidad importante, con posición distónica en dicha extremidad.

Tabla 1. Resultados cuantitativos de las pruebas. Resultados cuantitativos de la evaluación neuropsicológica. Mini-Mental (MMSE), Escala Cognitiva Rancho Los Amigos (RLA), Test de Trazado A y B (TMT-A y TMT-B), Test de Retención Visual de Benton (TRVB), Curva de Memoria y Aprendizaje de Luria (CML), Matrices Progresivas de Raven (SPM), Test de Inteligencia No-Verbal (Toni-2), Test de Memoria Lógica (TML), Test de Fluidez Verbal (TFV), Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin (WCST).