Respecto a los hallazgos trans-operatorios durante las colecistectomías podemos comentar, que reflejan una buena selección de pacientes basados en la clínica y la ecografía.
La colecistitis aguda puede ser de carácter leve e involucionar en forma espontánea o progresar hacia el empiema de la vesícula biliar, la necrosis y gangrena con perforación del órgano y peritonitis biliar, lo cual se asocia con una elevada tasa de mortalidad, del orden del 20%. La evolución es variable, según persista o no la obstrucción por el cálculo impactado, la edad, el estado circulatorio del paciente, el grado de infección bacteriana secundaria y la coexistencia de otras enfermedades, especialmente diabetes mellitus.
La gangrena y la perforación pueden ocurrir de forma precoz, en el tercer día, luego de la iniciación de los síntomas, cuando todavía no se han desarrollado adherencias que más tarde crean un verdadero “sellamiento” que aísla a la vesícula inflamada. En general la perforación se presenta tardíamente, hacia la segunda semana. La tasa de perforación de una colecistitis aguda es baja, apenas del orden de 1-2%. (60) En esta serie no se encontró perforación vesicular.
Los principales hallazgos intra-operatorios del estudio fueron: adherencias peri-vesiculares 34.6%, empiema 15.4%, disección difícil del pedículo 25.0%, vesícula empotrada 17.3%; solo en 3 pacientes (5,7%), la vesícula estaba gangrenosa, 2 de ellos con antecedentes de diabetes mellitus. (Tabla IV)
La gangrena vesicular es el estado más avanzado de daño de la pared vesicular y clínicamente el más grave. Se produce por isquemia de la pared y necrosis localizada o total, con distensión de la vesícula por un contenido empiematoso; suele presentarse en diabéticos e inmunodeprimidos. (97)
Las adherencias peri vesiculares siempre fueron laxas, debido a que los pacientes fueron intervenidos de forma precoz, antes de las 72 horas del inicio de los síntomas, reflejando una buena selección de pacientes basados en la clínica y la ecografía, después del 4to día de iniciados los síntomas, la disección se dificulta porque se incrementa la neovascularización y aparece la fibrosis haciendo que las adherencias sean densas, sangren con facilidad y distorsionen la anatomía del triángulo de Callot.
Tabla V. Hallazgos intra-operatorios
Fuente: Historias Clínicas
La complicación transoperatoria más frecuente fue la ruptura vesicular en 5 pacientes para un 9.6% (Tabla VI). La apertura accidental de la vesícula durante su disección con salida de bilis y cálculos a la cavidad abdominal, es frecuente y varía según las series entre el 5 y el 30% de los casos y se ha relacionado con la aparición de complicaciones precoces y tardías (101), en este estudio, ninguno de los casos en los que se produjo este accidente con la consecuente caída de cálculos en el peritoneo ha presentado algún tipo de complicación postoperatoria hasta la fecha, fuimos muy cuidadosos, se realizó un buen lavado y aspiración, tratamos de recoger los cálculos siempre que fue posible. Este hecho coincide con el estudio de Ruiz de Adana et al (102), en el que no se halló un incremento de las complicaciones postoperatorias intra-abdominales a corto o mediano plazo como consecuencia de los cálculos abandonados.
La apertura accidental de la vesícula biliar no determina cambios en la terapéutica resolviéndose el problema con el lavado y la aspiración inmediata (94). Aunque la perforación de la vesícula facilita la salida de bilis, el vertido de cálculos a la cavidad peritoneal sucede sólo en el 16-66% de los casos de perforación. Sin embargo, a pesar de la elevada tasa de perforaciones con salida de cálculos, las complicaciones por cálculos intraperitoneales son poco comunes, aunque en ocasiones pueden ser graves. Por otro lado, los clips metálicos empleados en la colecistectomía laparoscópica también pueden quedar abandonados en la cavidad abdominal y provocar complicaciones. (36)
Más común es la formación de abscesos subcutáneos y senos de pared persistentes a nivel de las heridas quirúrgicas, secundarios a cálculos o fragmentos de éstos abandonados en el trayecto del orificio del trócar durante la extracción de la vesicular. (103)
Los autores observaron que, en ausencia de inflamación vesicular y eliminado el sesgo de la curva de aprendizaje, el vertido de cálculos biliares a la cavidad peritoneal prolonga el tiempo quirúrgico y la estancia hospitalaria, pero no aumenta la morbilidad postoperatoria. (104)
En la colecistitis aguda, la intervención laparoscópica es más compleja que en la colelitiasis simple; la anatomía se halla alterada y, en general, hay un campo más sangrante. Las paredes vesiculares están engrosadas, lo que dificulta la tracción, necesaria para la correcta presentación del campo; en los inicios de la cirugía laparoscópica había grupos que recomendaban la medición del grosor de las paredes vesiculares mediante ecografía, por la dificultad que representaba, con la pincería del momento, hacer presa de la vesícula. (80)
Aunque ha mejorado mucho la instrumentación, la vesícula se rompe con más facilidad con la consiguiente salida de cálculos, que habrá que rescatar con paciencia para evitar los abscesos descritos en la literatura. (105)
En el estudio multicéntrico realizado en 1999 entre los hospitales comarcales de Cataluña, se detecta una mayor incidencia, estadísticamente significativa, de lesión de la vía biliar en las colecistectomías laparoscópicas realizadas por colecistitis agudas. (106)
La lesión de la vía biliar no excede el 1,2%. La hemorragia intra-abdominal está entre 2%-7%, y la probabilidad de absceso intra-abdominal oscila entre 0,4%-1,3%. (80)
Tuvimos un solo caso de lesión de la vía biliar principal (1.9%) que se refleja en la Tabla VI, y fue una herida de colédoco, detectada en el trans-operatorio, se convirtió y se reparó realizando coledorrafia sobre una sonda en T de Kehr. La lesión de la Vía Biliar en pacientes con colecistitis aguda que son tratados con esta técnica, oscila entre 0 y 2% (107,108), cifras que corresponden con las del presente estudio.
El incremento en el uso de la laparoscopia también ha provocado un incremento en el porcentaje de pacientes con daño en la vía biliar. Las lesiones en la vía biliar durante una cirugía laparoscópica, suelen pasar inadvertidas y suelen necesitar un tratamiento más complejo. Se observa que las probabilidades de causar daño en la vía biliar suelen ir asociadas a tiempos quirúrgicos más largos y a complicaciones anatómicas. De los estudios realizados se concluye que siempre que exista la más mínima duda en haber causado daño en la vía biliar principal, se realice una colangiografía intraoperatoria. En caso de que la vía biliar se encuentre dañada, debemos repararla de la mejor manera: realizando una hepático-yeyunostomía, dejando un tubo en T sobre la lesión; pero siempre debemos estar seguros de conseguir una función normal de la vía biliar y evitar las fístulas, teniendo que recurrir a una laparotomía en numerosas ocasiones. (26)
Las lesiones de vía biliar principal (VBP) deben de reconocerse durante la colecistectomía y de ser posible repararla lo que permite obtener los mejores resultados y disminuir la gravedad y por lo tanto su pronóstico. (109)
Diferentes series demuestran que las lesiones durante la colecistectomía laparoscópica se reconocen usualmente durante el procedimiento o más comúnmente en el postoperatorio inmediato. (44, 46)
De diagnosticarse en el período intraoperatorio, el cirujano debe de considerar inmediatamente su competencia y experiencia para manejar la situación. Pero sobre todo aceptar otra opinión. Siempre que se produce una lesión en el transoperatorio convertimos el caso, otros cirujanos reparan siguiendo la vía Laparoscópica debido a la experiencia y los recursos con que cuentan. (49)
La terapéutica deberá ajustarse en forma individual según el tipo, nivel, extensión de la lesión, etapa del diagnóstico y condiciones generales del paciente. Siempre es aconsejable la reparación inmediata lo que se asocia a mejor pronóstico.