Manifestaciones cardiovasculares frecuentes en el deportista. Un reto a la decision medica .2
En ocasiones, solo se presenta durante el sueño nocturno, pero es frecuente observarlo durante la vigilia. Puede ser intermitente y desaparecer durante la realización de ejercicio físico, pero también puede tener un carácter permanente.
Antes de catalogar una prolongación del intervalo P-R como un Bloqueo auriculoventricular de primer grado (BAV 1º) hay que hacer la verificación con respecto a la frecuancia cardiaca (FC). Casi siempre el Bloqueo auriculoventricular de primer grado (BAV 1º) en atletas se asocia a una bradicardia, producto de un tono vagal aumentado. Al aumentar la duración del ciclo cardíaco, puede aumenta también la duración de sus componentes, e intervalos P-R de hasta 220 ms son considerados dentro del rango normal., en estos casos.
Figura 3.- Bloqueo auriculoventricular de 1º con un intervalo P-R cercano a los 400 ms
Bloqueo aurículo-ventricular de segundo tipo Wenckebach.
La prevalencia de bloqueo aurículo-ventricular de segundo grado tipo Mobitz I o Wenckebach es mucho menos frecuente que el Bloqueo auriculoventricular de primer grado (BAV 1º), y puede oscilar entre menos del 1%, durante la vigilia, hasta el 10-20%, en el registro holter, durante las horas del sueño nocturno, de acuerdo a las características de la muestra estudiada (7,10). Típicamente el bloqueo aurículo-ventricular de segundo grado tipo Mobitz I desaparece durante el ejercicio. Suele ser más frecuente en maratonistas, en ciclistas profesionales de ruta y en practicantes del canotaje. En nuestra población de atletas se ha observado recientemente el bloqueo tipo Wenckebach en un corredor de 1500 meteros, clasificado para los Juegos Olímpicos de Londres; en un ciclista profesional, veterano participante en importantes eventos ciclísticos internacionales de largo kilometraje y en un campeón mundial de boxeo profesional.
Figura 4.- Bloqueo de segundo tipo Wenckebach. El intervalo P-R se alarga progresivamente mientras el R-R disminuye, hasta que ocurre una onda P no conducida. Esto se repite sucesivamente.
El bloqueo aurículo-ventricular de segundo grado tipo Mobitz II es muy raro al igual que el bloqueo aurículo-ventricular completo, siempre se consideran anormales y sugieren la presencia de cardiopatía orgánica, la cual hay que descartar mediante los procedimientos requeridos para tal fin. Sin embargo, hay reportes que señalan casos de atletas que han competido con tales afecciones (10,11).
El criterio que predomina en la mayoría de los especialistas, es que los atletas con estos trastornos tan severos de conducción deben ser apartados, al menos temporalmente, de las competencias hasta tanto se realicen todos los estudios correspondientes, y se tome una decisión especializada de alto nivel al respecto. En todos los casos prevalece la salud y la vida del atleta ante cualquier resultado exitoso, así sea en la competencia de mayor prestigio y relevancia. Los bloqueo aurículo-ventricular de tercer grado en la mayoría de los casos requieren implante de marcapasos definitivo.
Figura 4.- Bloqueo auriculoventricular de segundo Mobitz II. El intervalo P-R es constante hasta que falla la conducción de una onda P.
Figura 5.- Bloqueo auriculoventricular de 3º. Se observa una disociación aurículo-ventricular con un ritmo de escape idioventricular a una frecuencia de 48 latidos por minuto (lpm).
Bloqueos intraventriculares.
La presencia en el ECG de un bloqueo de rama es una situación bastante frecuente en la población general, pero más frecuente aún en deportistas. El bloqueo incompleto (BIRD) o completo de la rama derecha del haz de His (BCRD) afecta entre el 14 y 50% de la población deportiva estudiada, dependiendo del criterio de selectividad y del rigor de los criterios diagnósticos (11). La mayoría de los casos son asintomáticos y constituyen hallazgos en la evaluación cardiovascular rutinaria o periódica.
En ausencia de una enfermedad miocárdica como el Chagas, metabólica, como la diabetes mellitus u otras, no existen restricciones para la práctica deportiva. Pero si el bloqueo completo de rama derecha (BCRD) está asociado a una elevación del punto J y del segmento ST mayor de 2 mm en V1-V2 con síntomas como palpitaciones, presíncope, síncope, o antecedentes familiares de muerte súbita cardíaca (MSC) en familiares cercanos a edades jóvenes, hay que realizar otros estudios más complejos para descartar una displasia arritmogénica del ventrículo derecho (VD) o un síndrome de Brugada, en cuyo caso estos indicadores, son marcadores fuertes de MSC (7).
Figura 6.- Imagen ECG típica de un bloqueo completo de rama derecha del haz de His. En este caso se trata de un paciente diabético y con síntomas de EAC que practica ejercicio aeróbico como parte de su plan terapéutico.
En el bloqueo de rama izquierda hay más discrepancias en torno a la práctica de actividades físicas y deportivas de carácter competitivo. Mientras hay quienes consideran que la presencia de bloqueo completo de rama izquierda del haz de His (BCRI) es razón suficiente para desaconsejar la práctica deportiva competitiva, y por lo tanto impide la obtención del certificado de idoneidad deportiva (10), hay quienes señalan que aún en presencia de bloqueo completo de rama izquierda del haz de His (BCRI) sin cardiopatía estructural pueden realizar todo tipo de deportes competitivos (12). La experiencia observada en los casos de atletas con bloqueo completo de rama izquierda del haz de His (BCRI) está más cerca de esta segunda posición, aunque hay que ser precavido y la prudencia indica considerar cada caso de manera particular.
Figura 7.- Imagen ECG característica de un bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His.