Argumentación para el tratamiento psicofarmacológico y biológico del trastorno obsesivo-compulsivo resistente y refractario. Artículo de revisión

Argument of psychopharmacological treatments and biological in obsessive-compulsive disorder resistant and refractory: Review article

Dra. Teraiza Mesa Rodríguez. Médico cirujano especialista en psiquiatría. Especialista I del MPPS.

Resumen:

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es una entidad clínica cuya prevalencia en la población general es de 2 al 3%. Después de su inicio, el TOC generalmente sigue una evolución crónica con exacerbaciones y remisiones; pocos pacientes tienen remisiones espontáneas y aproximadamente el 10% experimentan una evolución tórpida. Es conocido que entre un 40% a 60% de los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) no mejoran con la terapéutica inicial, teniendo entonces un importante porcentaje de pacientes resistentes al tratamiento entre los cuales muchos se trasforman en pacientes refractarios, además, entre aquellos pacientes que responden, a menudo la remisión es incompleta. Los pacientes refractarios y resistentes cursan con indiferencia ante su trastorno, ausencia de motivación, no experimentan ansiedad durante los ejercicios de exposición, tienen un patrón de pensamiento rígido y concreto y tienen algún tipo de deterioro orgánico. La comorbilidad con otros trastornos es frecuente. Se ha planteado numerosas estrategias psicofarmacológica para su manejo entre las cuales destaca el agregado de un antipsicótico al tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y el uso de la psicocirugía.

Palabras claves: Trastorno obsesivo compulsivo, refractario, resistente, neurolépticos, psicocirugía.

Summary:

The obsessive-compulsive disorder (OCD) is a clinical entity whose prevalence in the general population is 2 to 3%. After its start, OCD usually follows a chronic evolution with exacerbations and remissions; few patients have spontaneous remissions and approximately 10% experience a torpid evolution. It is known that between 40% to 60% of the patients with OCD do not improve with the initial therapeutic, taking then a significant percentage of patients who are resistant to treatment among whom there are many combustions refractory patients, in addition, among those patients who do respond, often remission is incomplete. The refractory patients and resistant they attend with indifference to their disorder, lack of motivation, not experience anxiety during the periods of exposure, have a pattern of thought rigid and specific and have some kind of organic deterioration. The comorbidity with other disorders is frequent. It has been raised numerous strategies are dealth with for your management among which is the aggregate of an antipsychotic treatment with SSRIS and the use of psychosurgery.

Key Words: obsessive-compulsive disorder, refractory, resistant, neuroleptics, psychosurgery

Objetivo:

El objetivo de la presente revisión es indagar sobre las diferentes estrategias psicofármaco-terapéuticas que ha sido avaladas por la literatura médica hasta la actualidad para el abordaje del los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) resistente y/o refractario.

Conclusión:

Es posible señalar, por lo anteriormente expuesto, que la falta de respuesta en los pacientes refractarios a inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) refleja una heterogeneidad neurobiológica subyacente, donde las alteraciones en la neurotransmisión serotoninérgica sea diferente a la de los pacientes respondedores, o que los síntomas del trastorno obsesivo compulsivo (TOC) resulten de anormalidades en otros sistemas de neurotransmisores, tales como el dopaminérgico y gabaérgico.

Existen numerosas estrategias para el manejo del trastorno obsesivo compulsivo (TOC) refractario y resistente de acuerdo a los datos publicados; las que potencian el tratamiento son las indicadas en primer lugar especialmente en aquellos pacientes con una favorable respuesta inicial que no llega a transformarse en una completa, luego de un período razonable de tiempo. El uso del agregado neuroléptico al inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) inicial es el tratamiento de primer orden en estos paciente dejando el manejo psicoquirúrgico para los trastornos obsesivo compulsivo (TOC) de graves a severos.

Introducción:

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es una entidad clínica cuya prevalencia en la población general es de 2 al 3%. Se inicia alrededor de los 18 años en los hombres y a 21 años mujeres. El inicio prepuberal es frecuente y algunos niños en edad escolar están seriamente incapacitados hasta el punto de no poder asistir a la escuela (1, 2, 3)
Después de su inicio, el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) generalmente sigue una evolución crónica con exacerbaciones y remisiones; pocos pacientes tienen remisiones espontáneas y aproximadamente el 10% experimentan una evolución tórpida. Por lo general los pacientes que buscan tratamiento lo hacen una década después de la aparición de los síntomas. (4, 5, 6, 7, 8, 9)

La descripción nosológica del trastorno ha variado desde el siglo XIX. De forma general se podría decir que el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se caracteriza por la “presencia de ideas, sentimientos o conductas de carácter forzado, que se imponen al sujeto y que lo llevan a una lucha inextinguible, sin que el mismo deje de considerarlo irrisorio…” (H. Ey).

El manual de diagnóstico de los trastornos mentales (DSM-IV TR), lo ubica dentro de los “trastornos de ansiedad” y lo define como una entidad en la que se presentan obsesiones y compulsiones que son reconocidas por las personas como excesivas e irracionales provocando un malestar clínicamente significativo e interfiriendo con la rutina del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social. El manual indica determinar si hay poca conciencia del trastorno (la mayor parte del tiempo no reconoce lo excesivo e irracional).

Las obsesiones se definen como pensamientos, impulsos e imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan como intrusos e inapropiados y causan ansiedad o malestar significativos. Estas situaciones no se reducen a simples preocupaciones excesivas, sino que la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos e imágenes o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos, porque reconoce que son producto de su mente.

Las compulsiones se definen como comportamientos (por ejemplo el lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (por ejemplo rezar, contar, o repetir palabras) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar para reducir el malestar o prevenir algún acontecimiento no relacionado directamente. (10)

En los últimos años, el desarrollo de las nuevas tecnologías ha posibilitado la realización de numerosos estudios vinculados con la neurobiología del trastorno, sumado a esto existe la evidencia clínica de la acción terapéutica eficaz de la clorimipramina (fármaco antidepresivo de perfil serotoninérgico) lo que permitió establecer una estrecha relación entre el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y la serotonina (5HT), abriendo el camino para una mejor comprensión de los mecanismos involucrados en su patogenia. (11, 12, 13, 14).

Sin embargo más allá de los importantes avances conseguidos luego de la introducción de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en la práctica clínica, es conocido que entre un 40% a 60% de los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) no mejoran con la terapéutica, teniendo entonces un importante porcentaje de pacientes no respondedores al tratamiento. Además, entre aquellos pacientes que responden, a menudo la remisión es incompleta. (15, 16, 17, 18, 19, 20)

Definición:

Se define como pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) refractarios al tratamiento a aquellos que han recibido tratamientos adecuados de primera línea sin lograrse una respuesta satisfactoria

En la Sexta Conferencia Internacional sobre Trastorno Obsesivo Compulsivo llevada a cabo en noviembre del 2003, se definió como respuesta terapéutica total a los casos con un puntaje de “mejorado” o “muy mejorado” en la escala Global de Impresión Clínica (CGI) y a una reducción mayor al 35% en la escala de Y-BOCS. La respuesta terapéutica parcial se definió como una reducción menor al 35% en la escala de Y-BOCS, como resistencia cuando no se halla respuesta luego de emplear un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), y refractariedad cuando se han empleado dos grupos de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) diferentes no evidenciándose mejoría. (21, 22)

Otros autores, proponen que los pacientes no respondedores compartirían ciertas características tales como la severidad, el insight pobre y la mayor comorbilidad con el trastorno bipolar y los trastornos de la alimentación. Sin embargo, los pacientes que responden al tratamiento, presentarían una tasa mayor de historia familiar de tics y de comorbilidad con trastorno agresivo impulsivo. De esta manera, estos datos sugieren que el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno heterogéneo, por lo que muchos pacientes requieren otro tipo adicional de tratamiento farmacológico cuando no responde al inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS). (21, 22, 23, 24)

Ballenger agregó un requisito temporal a la definición, al proponer que la remisión sea considerada como tal, si existe un período no menor a 3 meses con mínimos síntomas de trastorno obsesivo compulsivo (TOC) (25, 26).

Los términos resistente y refractario al tratamiento son utilizados habitualmente en forma indistinta, no siendo lo correcto, ambos términos se debería separar (27, 28, 29). Algunos autores amplían las posibilidades de índole farmacológicas considerando a un trastorno obsesivo compulsivo (TOC) como resistente al tratamiento cuando se ha fracasado en dos ensayos terapéuticos con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (30).