Paciente diagnosticado de fascitis necrotizante. A proposito de un caso clinico .1
Paciente diagnosticado de fascitis necrotizante. A propósito de un caso clínico.
Dr. Oswald Londono, MD, PhD, Susana Pacreu, MD, Hospital Sagrat Cor, Hospital del Mar, Barcelona
Palabras clave: fascitis necrotizante; suboclusión intestinal; necrotizant fascitis; intestinal occlusion.
Introducción
La fascitis necrotizante (FN) es una infección poco común de los tejidos blandos y a menudo de difícil diagnóstico en estadio temprano, atribuido a Streptococo beta Hemolítico del Grupo A (SBHGA). Presenta un alto índice de mortalidad, cuya evolución depende de un tratamiento antibiótico-quirúrgico precoz y adecuado (1).
Introduction
The necrotizant fascitis (NF) is an infection very rare of flabby tissues and sometimes of difficult diagnosis in early stage, attributed to beta hemolytic Streptococcus group A (SBHGA). It presents a high mortality rate and its evolution depends on surgery and antibiotic early treatment and adequate.
Caso clínico
Presentamos el siguiente caso.
Paciente varón de 67 años de edad que ingresa a la UCI procedente del bloque quirúrgico por fascitis necrotizante en glúteo derecho.
Antecedentes patológicos:
1. No alergias conocidas.
2. Portador de colostomía permanente por intervención quirúrgica de cáncer colon hace 14 años.
3. Fibrosis retroperitoneal secundaria a radioterapia, estenosis ureteral bilateral que motivó colocación de catéter doble J bilateral (marzo 2007 recambio). Deterioro de la función renal posterior detectándose ectasia de vías bilateral por lo que es portador de sonda permanente. Hidronefrosis bilateral crónica.
4. Episodios de suboclusión intestinal secundarios a radioterapia que precisaron varias intervenciones quirúrgicas para by-pass intestinal.
5. Múltiples infecciones de orina (frecuente por Cándida albicans sensible a Fluconazol).
6. Insuficiencia renal crónica obstructiva controlada.
7. Anemia nefrogénica 1 con déficit de B12. Transfusiones frecuentes.
8. Insuficiencia venosa.
9. Hernia de hiato.
10. Hipertensión arterial (HTA) estable
11. Fimosis con balanitis de repetición.
12. Intervenciones quirúrgicas: Hartmann, varias intervenciones quirúrgicas para by-pass intestinal, catéteres doble J en ambos uréteres.
Tratamiento actual: omeprazol, calcio, torasemida, urolisin.
Acude a urgencias el 31 de julio del 2008 remitido desde consultas externas de nefrología por dolor a nivel de región trocantérea de fémur derecho. El paciente refería presentar este dolor desde hacía tres meses y los últimos 15 días había recibido AINES de forma intramuscular, incapacidad progresiva hasta limitar la deambulación. Fiebre vespertina hasta 38.5º.
En la analítica: hemoglobina 7.5mg/dl, leucocitos 24.110/mcL, creatinina 3.35 mg/dl, Na 130 meq/L, PCR 314. Sedimento de orina: 100-150 leucocitos por campo con abundantes bacterias.
Radiografía de tórax anodina.
Ecografía renovesical: hidronefrosis bilateral grado IV/IV. Se orienta como probable infección de orina en paciente portador de doble J e insuficiencia renal y coxalgia e ingresa en urología con ceftriaxona.
Se realizan las siguientes exploraciones complementarias: TAC abdominal (1-08-08): hidronefrosis bilateral evolucionada con atrofia parenquimatosa izquierda y presencia de catéter doble J; imágenes aéreas con trabeculación de la grasa desde región presacra hasta región glútea. Imágenes 1 y 2.
Imagen 1. TAC abdominal (1-08-08): hidronefrosis bilateral evolucionada con atrofia parenquimatosa izquierda y presencia de catéter doble J; imágenes aéreas con trabeculación de la grasa desde región presacra hasta región glútea.
Imagen 2. TA abdominal (1-08-08): hidronefrosis bilateral evolucionada con atrofia parenquimatosa izquierda y presencia de catéter doble J; imágenes aéreas con trabeculación de la grasa desde región presacra hasta región glútea.
Ecografía de partes blandas en región glútea izquierda: engrosamiento difuso de la piel y tejido celular subcutáneo de aspecto edematoso irregular y trabeculado con dilataciones linfáticas. Sospecha de linfangitis. Edema difuso en plano muscular.
A la exploración (2-08-08) intenso dolor en zona glútea, edematización y emplastamiento de toda la región sacra y raíz del muslo; se orienta como fascitis necrotizante en fase de edema. Se cubre con piperacilina- tazobactam.
Desde el ingreso se transfunden 5 concentrados de hematíes y dos plasmas. Hoy 3 de agosto se decide IQ (cirugía y traumatología) para desbridamiento amplio. Se encuentra gran cantidad de material purulento que se cultiva; se realiza desbridamiento y Friedrich de tejido necrotizado, fasciectomías y gran cantidad de lavados con H2O2. Se dejan dos drenajes proximales y dos distales. Permanece estable hemodinámicamente durante IA; se extuba en BQ. Ingresa en UCI para control postoperatorio.