El Staphylococcus aureus resistente a meticillin es el patógeno resistente a un antibiótico más frecuentemente identificado en el mundo. Es el más frecuente en Europa, América del Norte y del Sur, Norte de África, Próximo Oriente y Este de Asia. (8) En Europa se experimentó un notable ascenso desde <1% en 1980 hasta el 30% en 1991, con una distribución desigual según los países: mientras Holanda o Dinamarca presentaron una baja prevalencia (6%), los países del sur de Europa como Grecia, Francia o España presentaron la prevalencia más alta (30%). (9)

Factores de riesgo que incrementan el riesgo de adquirir una infección por estafilococo aureus meticillin resistente nosocomial: paciente en hemodiálisis y diálisis peritoneal, uso de drogas ilícitas por vía endovenosa, dermatitis (eczema), diabéticos insulinodependientes, pacientes quemados, previa exposición a antibióticos (cefalosporinas, aminoglucósidos, fluoroquinolonas), prolongada hospitalización. (6)

La emergencia de infección por estafilococo aureus resistente a meticilina adquirido en la comunidad, es un grave problema de salud pública. El primer caso reportado de infección por Staphylococcus aureus resistente a meticillin en la comunidad fue en medio de aborígenes australianos y nativos americanos en Canadá en 1990. Reporte de casos en USA, ocurrieron en niños, atletas, presidiarios y homosexuales. La mayoría de los afectados tuvieron infección de piel o de partes blandas, algunos pacientes desarrollaron complicaciones tales como neumonía fulminante necrotizante, bacteriemia, endocarditis, u osteomielitis. Infecciones fatales (neumonía fulminante necrotizante) han ocurrido en niños sanos. (6)

Según investigadores de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos, alrededor de 2 millones de habitantes del país son portadores de Staphylococcus aureus resistente a meticilina en sus fosas nasales. En su estudio examinaron la presencia de la bacteria en las fosas nasales de 9.622 participantes en una encuesta de ámbito nacional realizada entre 2001 y 2002. Encontraron que el 32,4% presentaban la bacteria, y en el 0,8% de los casos se trataba de Staphylococcus aureus resistente a meticillin. Extrapolando las cifras a la población de Estados Unidos se observa que cerca de 90 millones de habitantes serían portadores de S. aureus en sus fosas nasales y en 2,3 millones de casos se trataría de la bacteria resistente a meticilina. (2)

En nuestro país, según datos del estudio ENVIN sobre el global de las infecciones nosocomiales, su incidencia ha pasado durante el periodo 1998-2001 del 14% al 30%. Pero también, está siendo cada vez más frecuente su identificación como responsable de infecciones comunitarias. (10)

Esta bacteria está emergiendo en la población general (comunidad), en quienes no tienen factores de riesgo establecido, predominantemente niños, atletas, presos, todos jóvenes adultos. Debido a que la bacteria, se concentra en las vías nasales y se transmite en general por contacto de la piel, es mandatario a seguir ciertas estrategias para evitar su diseminación. (6)
Esta emergencia de Staphylococcus aureus resistente a meticillin adquirido en la comunidad en la población general, tiene una importancia clínica, porque no son susceptibles a beta-lactámicos, los cuales son usados como terapia empírica inicial en varias infecciones en piel y tejido blando de la comunidad. Aunque la mayoría de las infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticillin adquiridas en la comunidad no han sido severas, algunas han tenido que ser hospitalizadas, o han muerto, estos reportes fueron en jóvenes previamente sanos. (6)
Los tres cuartos de los casos adquiridos en la comunidad, según el estudio CDC, fueron infección de la piel, pero el 23% de los casos requirieron hospitalización. (6)

Vale la pena señalar que actualmente comienza a preocupar al mundo científico, el aumento de la incidencia de estafilococos aureus resistente a la vancomicina. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos anunciaron en su "Morbidity and Mortality Weekly Report" del día 11 de noviembre del 2002, haber detectado en el país el segundo caso de infección por Staphylococcus aureus resistente a la vancomicina, el antibiótico más potente que se utiliza hoy día para tratar este tipo de infección. Según expertos de los CDC, la emergencia y posible propagación de S. aureus resistente a la vancomicina constituye una gran preocupación, dado que esta bacteria es responsable de muchas infecciones cada año en los hospitales y la vancomicina es el único antibiótico que de momento ha sido uniformemente efectivo para tratar la infección. No obstante, también subrayan que se trata del segundo caso detectado y, por lo tanto, constituye una excepción a la regla. (11)

Debido a su espectro reducido de actividad antibacteriana, a sus problemas cinéticos y a sus efectos adversos, la vancomicina no es, ni debe ser, un fármaco de uso corriente. Al contrario, la aparición en años recientes de resistencia en algunas cepas de estafilococos y de enterococos que ya habían desarrollado previamente resistencia a otros muchos antibióticos, y para quienes la vancomicina era el único recurso terapéutico disponible, es un llamado de alerta y un recordatorio de la vital importancia del uso racional de este, y de todos los antibióticos, en la práctica diaria de la medicina. (12)

Pero los especialistas vaticinan desde hace tiempo que S. aureus acabaría generando resistencias a este tratamiento, del mismo modo que lo hizo otro tipo de bacterias, los enterococos, en 1988. (11)

MECANISMOS DE RESISTENCIA

El primer mecanismo de resistencia conocido en este microorganismo fue la producción de enzimas extracelulares inactivadoras de la penicilina, inducibles y constitutivas (penicilinasas). Hay cuatro tipos de enzimas que determinan la pérdida de sensibilidad mediante la apertura de su anillo betalactámico antes de causar cambios irreversibles en la propia bacteria. Esta interacción dependiente del tiempo implica que la presencia de un mayor número de microorganismos sobrepasará el efecto del antibiótico y acelerará su destrucción. Su rápida extensión obligó a desarrollar nuevos fármacos (meticilina, oxacilina y nafcilina) entre los años 1960-1964, que no fueran inactivados por estas enzimas. (10)

Sin embargo, ya en el año 1961, se identificaron las primeras cepas resistentes a meticilina, o con resistencia intrínseca, la cual puede estar mediada por cromosomas o plásmidos. El S. aureus presenta en su membrana citoplasmática dos proteínas (PBP o Penicillin Binding Protein), esenciales para que se produzca la unión de la penicilina (betalactámicos) y pueda ejercer así su acción bactericida. La producción, de una PBP alterada con baja afinidad a betalactámicos es la responsable de esta resistencia. Determina la pérdida de sensibilidad no solo a meticilina, sino también a la combinación de betalactámico/inhibidor de betalactamasas, a cefalosporinas y carbapenémicos. De hecho, la meticillin-resistencia se acompaña habitualmente de pérdida de sensibilidad frente a otras familias de antibióticos no relacionadas con los betalactámicos (aminoglucósidos, lincosamidas, macrólidos, tetraciclinas, trimetoprim y sulfonamidas). (10)

Entre 1996 y 1997 se aislaron cepas de S. aureus con sensibilidad disminuida a glucopéptidos (vancomicina y teicoplanina). Conocidos inicialmente como VISA (Vancomycin Intermediate Staphylococcus aures), más tarde se propuso el término GISA (Glycopeptide Intermediate Staphylococcus aureus). (9) El primer caso de resistencia a la vancomicina se reportó en Japón, en un lactante de 4 meses que fue tratado por 29 días, sin resultados positivos, por un MARS aislado de la herida quirúrgica después de una cirugía cardiovascular. (13)

No está claro que este mecanismo de resistencia sea mediado por genes van (implicados en la resistencia del enterococo). Una posibilidad es un exceso de producción de peptidoglicano en estructuras de la pared celular, que también expresan mayores cantidades de PBP 2 y tienen una mayor actividad de trasglucolización. En la actualidad, la hipótesis que se baraja es que este S. aureus tiene la capacidad de "absorber" el antibiótico en sus paredes celulares engrosadas. En general, estas cepas de GISA son además meticilin-resistentes, pero suelen ser sensibles a oxazolidinonas y a quinupristina/dalfopristina. (10)