Otros factores de riesgo potencial:

Anticonceptivos orales, migraña, hematócrito elevado, policitemia, anemia perniciosa, leucocitosis, ronquidos, Síndrome de apnea obstructiva durante el sueño, hiperhomocisteinemia, síndrome de Ac anti fosfolípidos, fibrinógeno plasmático elevado, hiperuricemia, hipotiroidismo, deficiencia en proteínas anticoagulantes C y S , anticoagulantes lúpico y anticuerpos anticardiolipina. (5), consumo de drogas, infecciones crónicas por chlamydia pneumoniae, helicobacter pylori, herpes virus etc. (11, 12, 13)

Factores Considerados Como Lesiones Estructurales Asintomáticas: (5)

Detectados por exploración física:
- Soplo carotídeo - Embolia retiniana - Presión arterial, distinta en ambos brazos

Detectados por exploración complementaria:
- Infarto o hemorragia silente en TAC o RMN - Malformación arteriovenosa, aneurisma, hemangioma - Displasias y disecciones arteriales.

4. Desarrollar actividades de prevención y promoción de salud, con el objetivo de modificar hábitos como: dieta inadecuada, hipercolesterolemia, obesidad, tabaquismo, alcohol, sedentarismo y estrés, entre otros. (6)
5. Empleo profiláctico de antiagregantes plaquetarios (Aspirina, Ticlopidina, Clopidogrel,) en pacientes asintomáticos con factores de riesgo.
6. Anticoagulantes orales (acenocumarol, warfarina) en pacientes con fibrilación auricular crónica.

Prevención secundaria: (12, 14, 15)

Uso de antiagregantes plaquetarios en pacientes asintomáticos con factores de riesgo, con ECV previa o enfermedad vascular periférica.
- Aspirina a dosis entre 80 y 320 mg al día
- Ticlopidina (250 mg. c/12 horas)
- Clopidogrel (75 mg/día)
- Trifusal (900 mg día)
- Modificar estilos de vida en aquellos con ECV previa.

Prevención Terciaria :

- Garantizar la continuidad de la rehabilitación a los pacientes con secuelas de ictus y evitar complicaciones. (12)
- Actuar sobre los factores de riesgo que potencien complicaciones en pacientes encamados.

Pasamos ahora a describir las posibilidades terapéuticas y de conducta a seguir ante los distintos eventos cerebrovasculares isquémico, muchas de ellas muy discutidas, con el principio de que esta revisión respeta absolutamente el criterio de todos los investigadores con respecto a la temática, pero pretende llamar la atención sobre diferentes conceptos:

Si a un paciente le duele el pecho todos: el enfermo, la familia, los vecinos y los médicos le conceden enorme importancia a sus manifestaciones clínicas, si se le torna fría y cianótica una extremidad de forma súbita, o si comienza a presentar síntomas sugestivos de disfunción sexual, ocurre lo mismo,…y rápidamente lo ingresan para ser debidamente atendido.

Pero si el enfermo describe un episodio breve y limitado, generalmente de pocos segundos o minutos de duración, de amaurosis fugaz, o de hemianopsia, hemiparesia, hemiparestesia, o de afasia, o si aqueja disartria, diplopia, vértigo, o ataxia, no es debidamente atendido y valorado, y en la generalidad de los casos mucho menos ingresado para su estudio, porque tiene un Ataque Transitorio de Isquemia Cerebral (ATI) , que se ha constituído en una de las entidades nosológicas más subvaloradas en la práctica médica moderna, sin evaluar que Ud. está ante un heraldo de una gran crisis aterosclerótica. La población no piensa en el ATI como ECV, o como heraldo, cuando tiene algún síntoma o signo, porque no está educada, no ocurre lo mismo con la enfermedad cardiovascular. La temática PROMOCIÓN DE SALUD debe estar dirigida a esta tarea.

Ninguna persona que debute con una Gran Crisis Aterosclerótica, independientemente de su localización, tiene indemne el resto del endotelio vascular, y por lo tanto está en riesgo permanente de sufrir una recurrencia de su enfermedad, o el debut de otra enfermedad vinculada a la afectación inflamatoria del endotelio en otro u otros órganos de la economía.

Con estos datos, como una ley para el ATI podemos decir que todo ictus que aparezca tras un ATI, debe considerarse un fracaso de la labor preventivo-curativa del personal de la salud, . . .

ATAQUES ISQUEMICOS TRANSITORIOS:

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
- Evitar nuevos episodios.
- Prevenir la aparición de infarto cerebral establecido.

POSIBILIDADES DE TRATAMIENTO :

A- Tratamiento médico:

- Control estricto de factores y conductas de riesgo.
- Uso de antiagregantes plaquetarios (Aspirina, Ticlopidina, Clopidogrel, Trifusal, Sulfinpirazona, Dipiridamol, Abciximab) de por vida.

Empleo de anticoagulantes en caso de:

-ATI como complicación de: IMA
-Válvulas cardíacas protésicas
-Estenosis mitral
-Enfermedades cardíacas o reumáticas
-Otras situaciones a criterio médico
La heparina sódica y las fracciones heparínicas se utilizan inicialmente para los ataques de comienzo reciente que son diarios (dosis de 1cc cada 8 horas o 2 cc cada 12 horas),
Los anticoagulantes orales pueden usarse cuando los episodios son menos frecuentes, o existe fibrilación auricular crónica (Warfarina, tabletas de 10 mg en
dosis de 2.5 a 10 mg por día, Acenocumarol en tab de 1 y 4 mg en dosis entre 1 a 8 mg).
-Vitaminoterapia antioxidante, conducta terapéutica ampliamente discutida a nivel internacional y negada por muchos, nosotros utilizamos empíricamente Vitaminas A, B1, B2, B6, B12, C, E y Ácido Fólico diarios, con la justificación de que lo que si es innegable es su acción antioxidante.
- Inhibidores de la HM CoA Reductasa: reducen los niveles de colesterol total, LDL-colesterol, apolipoproteína B y triglicéridos en aquellos casos en que el control de la dieta y las medidas no farmacológicas no han resultado eficaces. Retarda el proceso aterosclerótico y evita la neoformación de placas ateromatosas. Se emplean en dosis única antes de dormir:
• Fluvastatina entre 20 a 80 mg diarios (tabletas de 20 y 40 mg).
• Simvastatina de 20 a 80 mg por día (tabletas de 10, 20 y 40 mg)
• Lovastatina 10 a 80 mg al día (tabletas de 20 y 40 mg)
• Pravastatina 10 a 40 mg por día (tabletas de 10, 20 y 40 mg)
• Atorvastatina 10 a 80 mg al día (tabletas de 10 mg)
• Rosuvastatina

B- Tratamiento quirúrgico:

Recomendado en ATIs carotídeos con una obstrucción mayor del 70% o una placa ulcerada confirmada en la arteria carótida ipsilateral.

- Endarterectomía carotídea.
- Anastomosis intracraneal – extracraneal (Bypass): en pacientes con ATI, con estenosis carótida, se ha acudido a establecer anastomosis entre la arteria temporal y las arterias intracraneales (arteria cerebral media). Se indica en casos de: Estenosis u oclusión de la cerebral media, estenosis u oclusión de la carótida interna intrapetrosa o intracraneal o de ambas carótidas internas.