Técnica alternativa para indicar lentes en niños preverbales con anisometropía mayores o iguales a una dioptría

Dr. Carlos Carrión Ojeda, Dra. Flor Gálvez Quiroz, Dr. Fernando Mendiola

RESUMEN:

El problema del tratamiento de la ambliopía debe ser enfrentado con métodos adecuados y efectivos, ya que afecta en promedio entre el 4% al 8% de la población según diferentes estudios. En el Perú esto indica que gran parte de la población sufre de ambliopía en algún grado (aproximadamente 1 millón de individuos) que puede ser desde leve hasta profunda.

La ambliopía anisometrópica es la segunda en frecuencia en la población después de la ambliopía estrábica, en el Perú puede afectar entre el 1% y 3% de la población.

El propósito de este estudio es comparar un nuevo método de tratamiento de la ambliopía anisometrópica que incluye un cálculo matemático exacto versus el tratamiento clásico que se da en casi todos los hospitales, para esto realizamos un trabajo de investigación experimental comparativo y prospectivo en el Instituto de Salud del Niño.

La importancia de nuestro trabajo está en la validación de la fórmula matemática que presentamos y en los resultados de agudeza visual obtenidos con nuestro método (AVPo=0.6191), que fueron relativamente mejores en promedio a los obtenidos con el método clásico (AVPo=0.5212) además los resultados se sometieron a una prueba estadística (prueba t de Student de una cola con 14 grados de libertad Tt=1.7 nivel de significancia 0.05 y calculamos tc= 1.54). Por lo que concluimos que el método objetivo mediante fórmula matemática da similares resultados de agudeza visual que el método clásico y validamos la fórmula matemática propuesta.

Sugerimos que se utilice la formula en niños anisométropes y se haga posteriores estudios de tipo seguimiento con cortes transversales.

INTRODUCCIÓN:

Los niños menores de 2 años, tienen su mundo de acción muy cercano, la acomodación empieza a actuar a la edad de 2 años la que se empieza a desarrollarse por sus necesidades de aprender y ver objetos muy cercanos a su mano, la hipermetropía del niño disminuye notablemente a la edad de 6 años y a los 8 la disminución es máxima.

Actualmente la tendencia a prescribir lentes en la anisometropía en niños depende de la edad del paciente y del tipo de anisometropía, por lo que presentamos la siguiente tabla.

Anisometropía: Edad 0-1 año Edad 1-2 años Edad 2-3 años
Hiperópica +2 o más +1.5 o más +1.5 o mas
Astigmática 2 o más 1.5 o más 1.5 o más
Miópica -2.5 o más -2.5 o más -2 o mas
(ref. 12)

La ambliopía anisometrópica es la segunda en frecuencia después de la ambliopía estrábica, esta se desarrolla cuando un error refractivo desigual entre ambos ojos causa que la imagen en la retina de uno de ellos este crónicamente desenfocada, se cree que esto resulta directamente de la imagen borrosa en el desarrollo de la agudeza visual en el ojo afectado: y parcialmente por inhibición competitiva; ligeros grados de anisometropía del tipo hiperópica o astigmática (1-2 dioptrías) pueden inducir ligeras ambliopías. En cambio anisometropías miópicas menores de -3 dioptrías usualmente no causan ambliopía, los ojos de los niños con ambliopía anisometrópica resultan normales para la familia al contrario de lo que ocurre con el estrabismo, es por este motivo que no se detectan hasta la edad escolar, cuando el pronóstico de recuperación es reservado. (ref. 2)

Es por este motivo que entre los 2 y 4 años es importante el hallar una forma de prescribir lentes en niños anisométropes que tienen más de 1 dioptría de diferencia entre las esferas de ambas medidas de sus respectivos ojos. Ya que estos niños son considerados pre-verbales y no colaboran con hacer la agudeza visual mediante cartillas tipo Snellen.

Es poco fácil el determinar cuándo prescribir anteojos en presencia de anisometropía. Si ambos ojos están desarrollando adecuada agudeza visual y está presente una adecuada función binocular no se prescriben anteojos; sin embargo si una ambliopía anisometrópica está presente (usualmente en el ojo más amétrope) los anteojos deben ser prescritos. En la ambliopía anisométrica hipermetrópica no es necesario prescribir la corrección total mientras la corrección sea reducida igual en ambos ojos; en la ambliopía anisométrica miópica se debe dar la corrección total; hay que tener especial cuidado cuando el niño es forzado a fijar con el ojo ambliópico. (ref. 5)

Si hay que prescribir anteojos para corregir errores esféricos significativos, cualquier error astigmático debe ser corregido, ya que el niño no está desarrollando agudeza visual normal, los niños rápidamente aceptan la corrección cilíndrica total en el eje correcto. (ref. 5)

La prescripción de lentes en niños menores de 4 años tiene especial dificultad por la falta de colaboración del paciente en la toma de agudeza visual, por lo que una buena cicloplejia y retinoscopia, son del mayor valor.

En los anisométropes mayores de 1 dioptría, debemos tener en cuenta que la rebaja de la hipermetropía de lo obtenido con cicloplejia debe ser simétrica, de acuerdo con lo que acostumbraba a acomodar el ojo fijador o menos amétrope, así se sentirá más cómodo con el lente prescrito. Los niños anisométropes deben usar anteojos para evitar la ambliopía. Aquí nos basaremos en la sugerencia dada por el Dr. Marshall Parks para prescribir anteojos en niños anisométropes. (ref. 6)

En la actualidad se considera que la ambliopía anisometrópica tiene mal pronóstico pues adopta un carácter de irreversible, a semejanza de lo que ocurre en el estrabismo monocular, a pesar de existir recuperación funcional con el tratamiento, esta nunca es completa en todo sus aspectos funcionales, como lo demuestran estudios más finos que la simple tabla de Snellen, por ejemplo sensibilidad visual a tonos y colores.

En consecuencia nuestra principal conducta correctiva esta en tratar de prevenir la ambliopía en la infancia, con el propósito de evitar que esta se profundice y el daño orgánico y funcional sea el menor posible, esto nos lleva también a que la prevención sea lo más precoz posible, si es posible a los 6 meses de edad o antes si se ha detectado una anisometropía, o ametropía bilateral significativa. Tengamos en cuenta que la corrección óptica es el tratamiento primordial pues permite la focalización de las imágenes (ref. 3).

Es importante el valorar cuando un error refractivo es primariamente axial o primariamente refractivo o una combinación de estos, en el caso de la anisometropía exclusivamente refractiva, como es el caso de la afaquia unilateral, la diferencia de magnificación entre los dos ojos corregidos con gafas es aproximadamente de 2% por dioptría. Por, otro lado si la anisometropía es enteramente axial y las gafas están colocadas en el plano focal anterior (15.7 mm anteriores a la cornea) el tamaño de las imágenes retinales deben ser idénticas al que forma un ojo emétrope que tiene la misma configuración de cristalino y córnea; esto quiere decir lo mismo que un ojo del mismo poder refractivo. Este principio que es llamado la ley de Knapp. Es la que sugiere que si una anisometropía se debe longitudes axiales de ambos ojos, el refraccionista no debe preocuparse en la corrección de aniseiconia para el tratamiento con anteojos; siempre que el lente este situado en el plano focal anterior. (Ref. 7) (Ref. 8)(Ref. 1)

Los anteojos adaptados según la ley de Knapp no generan aniseiconias en ametropías axiales. Si consideramos los dos ojos con desigual cantidad de ametropía axial, observaremos que el primer punto focal para ambos ojos estará a una misma distancia del plano principal.(ref. 8) . Por lo tanto, los anteojos adaptados de esta manera y a esta distancia no generan aniseiconia en ametropías axiales. (Ref. 8).

Sin embargo si se considera los dos ojos con desigual cantidad de ametropía refractiva, el primer punto focal estará a diferente distancia del plano principal los lentes correctores no, podrían estar simultáneamente en el plano focal de ambos ojos a no ser que el anteojo estuviera ladeado, por ello por lo menos uno de los lentes generaría magnificación al no estar colocado en el primer punto focal y ello daria lugar a imágenes desiguales (aniseiconia) (Ref.8).

En el caso de las ametropías axiales, si la lente correctora está situada a nivel del foco objeto del ojo amétrope no hay aniseiconia, de acuerdo con la ley de Knapp. En las práctica esta condición de estar situada la lente correctora a nivel del foco objeto como dice Gil del Rio hace que las imágenes retinianas sean iguales para cualquier tipo de ametropía (Ref.4).

Un artificio para controlar esta aniseiconia consistiría según lo recomendado por Parks en considerar dentro de la anisometropía, un ojo, el mas amétrope el que por lógica recibirá la lente correctora más potente y al ojo contralateral lo consideraremos menos amétrope, el que recibirá en lo posible la mínima corrección con lentes que se consigue restando a la refracción obtenida para este ojo, el equivalente esférico de este mismo ojo; el resultado así obtenido es un lente corrector de mínimo poder para este ojo, casi como si no hubiéramos corregido este ojo mas emétrope. De esta manera las aberraciones prismáticas inducidas por este lente en el lado amétrope serían mínimas.