Figura: Gammapatía monoclonal (mieloma múltiple)

En líneas generales, la gammapatía monoclonal se pueden clasificar en

1. Gammapatías monoclonales malignas

a. Mieloma múltiple y formas especiales de mieloma múltiple (mieloma indolente, mieloma quiescente, no secretor, biclonal, osteoesclerótico), síndrome de POEMS y el mieloma con mielofibrosis
b. Plasmocitoma localizado óseo solitario y extramedular
c. Enfermedades linfoproliferativas malignas macroglobulinemia de Waldenström, linfoma no Hodgkin con gammapatía monoclonal, leucemia linfoide crónica con gammapatía monoclonal.
d. Enfermedades de las cadenas pesadas gamma, alfa, mu, delta.

2. Gammapatías monoclonales de significado incierto.

a. Gammapatía monoclonal idiopática o esencial
b. Proteinuria de Bence-Jones
c. Gammapatía monoclonal asociada a carcinoma (pulmón, colon, próstata).

3. Gammapatías monoclonales reactivas como las crioaglutininas, crioglobulinemias mixta esencial, síndrome de Sjögren, artritis reumatoide, enfermedad de Gaucher, sarcoidosis, cirrosis hepática, psoriasis. Enfermedades infecciosas: Mycobacterium tuberculosis, Citomegalovirus, SIDA.

4. Gammapatías monoclonales transitorias por trasplante de médula ósea e infecciones vírales, bacterianas, fúngicas y parasitarias.

El mieloma múltiple es una enfermedad de la edad media y avanzada de la vida, con el mayor promedio alrededor de los 60 años; un 15% tienen menos de 50 años y un 2% son menores de 40 años. En USA tiene una prevalencia de 4 por 100.000 habitantes, predomina en la raza negra y en el sexo masculino, raro en la raza asiática. Constituye el 1% de todas las neoplasias malignas y el 10% de las enfermedades malignas hematológicas.

Las células plasmáticas y las células del estroma medular se relacionan entre sí mediante una serie de citocinas y factores de crecimiento que regulan la proliferación y diferenciación celular .Se ha identificado la interleucina 6 (IL-6) como el factor crucial para la proliferación de las células del mieloma, tanto in vitro como in vivo, además de estimular la actividad osteoclástica. De hecho, los anticuerpos anti- IL-6 bloquean el crecimiento de las células plasmáticas in vitro, y la proliferación tumoral.

Otras citocinas implicadas en la patogénesis del mieloma múltiple son el factor de necrosis tumoral alfa (TNT-α), LA IL-10, el factor de crecimiento de la insulina-1 (IGF-1). El factor de crecimiento vascular (VEGF) es un potente factor angiogénico responsable de la angiogénesis observada en el mieloma múltiple, la cual además de ser un factor pronóstico adverso, constituye una diana terapéutica para nuevos agentes con propiedades antiangiogénicas (talidomida).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones clínicas del mieloma múltiple dependen del estadio en que se encuentre la enfermedad. El estadio preclínico oscila generalmente entre 2 y 5 años, es progresivo y el tiempo de duplicación de la población celular oscila entre 3 a 10 meses. La gran variabilidad proliferativa de las células plasmáticas y el componente monoclonal, son los dos elementos que explican la fisiopatología y clínica de esta enfermedad.

1. Proliferación tumoral de células plasmáticas. Estas células invaden el hueso adyacente donde ocasionan destrucción esquelética, osteoporosis y lesiones osteolíticas cuya manifestación usual son los dolores óseos y las fracturas patológicas (IL-6). La proliferación de las células plasmáticas en la médula ósea desplaza las diferentes líneas celulares (eritrocitos, leucocitos y plaquetas); lo cual explica las manifestaciones resaltantes de esta enfermedad: anemia, leucopenia, hemorragias por trombocitopenia.

Otros signos y síntomas serían los secundarios a estados de hipercalcemia (osteolisis). Todo paciente mayor de 40 años con dolores óseos y anemia se debe descartar mieloma múltiple hasta que no se demuestre lo contrario.

2. Producción de inmunoglobulina monoclonal. Conlleva a infecciones bacterianas a repetición, defectos en la activación del complemento, síndrome de hiperviscosidad, crioglobulinemia, amiloidosis e insuficiencia renal.

Las manifestaciones clínicas del mieloma múltiple más importantes son:

Síntomas generales. Cursan con un síndrome de afectación del estado general (pérdida de peso, astenia y anorexia), fiebre, trastornos circulatorios por el síndrome de hiperviscosidad, edema.

Anemia. Se observa en un 60% de los pacientes; se debe a la supresión de la médula ósea por las citocinas (interleucinas y el factor de necrosis tumoral) y la sustitución medular por las células malignas; contribuyen otros factores como la insuficiencia renal (anemia de la enfermedad renal). Cursa con debilidad, fatiga e intolerancia al ejercicio.

Dolor óseo. Se presenta en el 60 a 80% de los pacientes; generalmente es dorsolumbar, costal y en menor frecuencia en la extremidades inferiores, de características mecánicas, es decir, se agrava con los movimientos y aumenta progresivamente de intensidad hasta hacerse insoportable. Es frecuente el aplastamiento súbito de una vértebra o la fractura patológica de un hueso largo, al menor movimiento.

Insuficiencia renal. Es frecuente en los pacientes con enfermedad avanzada, su etiopatogenia es multifactorial; se puede desencadenar por la hipercalcemia, el síndrome de hiperviscosidad, infecciones, deshidratación y por el uso de contrastes yodados. También se puede producir una nefropatía por cilindros de inmunoglobulinas de cadenas ligeras monoclonales (proteína de Bence-Jones), que sumadas a la glicoproteína de Tamm-Horsfall se depositan, desencadena una reacción inflamatoria tubular y finalmente atrofia del túbulo contorneado distal (riñón del mieloma).

En el MIELOMA MÚLTIPLE los glomérulos están preservados, excepto en dos situaciones: 1. cuando existe amiloidosis, predominantemente asociadas a cadenas ligeras lambda, y 2. en la enfermedad de depósito de cadenas ligeras, de tipo kappa. En ambos casos suele existir proteinuria de tipo glomerular y de rango nefrótico a diferencia del patrón tubular, que se observa en el típico riñón del mieloma. Es factible considerar la infiltración plasmocitaria del parénquima renal en estadios avanzados de la enfermedad.