Criterios Escala
0- negativo Buena: 0,0-0,6
1- no más de 1/3 Regular: 0,7-1,8
2- entre 1/3 y 2/3 Mala: 1,9-3,0
3- más de 2/3

Evaluación:
ID-S =Suma de los puntajes obtenidos / 6 dientes examinados=
……………………. ……/………/……
Profesional Fecha
Anexo-3
Planilla de Vaciamiento
Nombres y apellidos: ………………………………………………………………
HC: ………….. Número de orden: ………
1- Edad:…….
1.1 <30 años…….
1.2 ≥30 años…….
2- Sexo:
2.1 Masculino:…….
2.2 Femenino…….
3- Mala Higiene bucal:
3.1 Si……
3.2 No……
4- Dieta blanda y rica en azúcares.
4.1 Si……
4.2 No……
5- Empaquetamiento de alimentos
5.1 Si……
5.2 No……
6- Experiencia anterior de caries
6.1 Si……
6.2 No……
7- Apiñamiento dentario
7.1 Si……
7.2 No……
8- Hábito de fumar
8.1 Si……
8.2 No……
9- Ingreso económico familiar pobre
9.1 Si……
9.2 No……
……………………. ……/………/……
Profesional Fecha
Referencias Bibliográficas
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