Operaciones en fístulas traumáticas de líquido cefalorraquídeo (LCR).

Las fístulas traumáticas de líquido cefalorra­quídeo con rinorrea se producen cuando una fractura interesa la pared posterior del seno fron­tal o lámina cribosa del etmoides. La licuorrea a través del conducto auditivo externo tiene lugar en las fracturas del peñasco, al establecerse comunicación entre el espacio subaracnoideo y la cavidad del oído medio, y de éste sale el líquido a través de la ruptura que se produce en la mem­brana timpánica.

Raramente en este último caso el líquido no sale al oído externo, sino que pasa a través de la trompa de Eustaquio, y sale por las fosas nasales. De todo esto se deduce la importancia del diagnóstico preciso del lugar de la fístula para un correcto planteamiento operatorio.

El tratamiento quirúrgico es en los casos persistentes. Una fístula traumática de líquido cefalorraquídeo (LCR) que persiste por más de dos semanas a pesar de haber tomado medidas no quirúrgicas. En la fístula de origen petroso secundarias a fracturas de las mastoides es posible acceder por vía de una mastoidectomía extensa en el caso de fístulas a través de la lamina cribosa del techo etmoidal se puede hacer una abordaje extradural que es el que prefieren los otorrinolaringólogos, si se emplea una craneotomía frontal debe utilizarse un acceso intradural ya que pueden generarse problemas al disecar la duramadre del piso de la fosa frontal, sitio en que la dura casi siempre se desgarra y después resulta dificultoso establecer si la causa de la filtración es un desgarro no identificado o si es yatrogénica. Una tinción con fluoresceína mezclada con líquido cefalorraquídeo (LCR) inyectada intratecalmente puede ayudar a mostrar la infiltración durante la operación, como precaución hay que tener en cuenta que el colorante debe estar diluido para reducir el riesgo de convulsiones.

El abordaje intradural por lo general es el procedimiento de elección si el lugar de la fístula no fue identificado antes de la operación, utilizar un colgajo óseo bifrontal.

Postoperatorio: provoca polémica la colocación de un drenaje lumbar después de una craneotomía. Algunos consideran que la disminución de la presión del líquido cefalorraquídeo (LCR) puede ayudar mejorar el cierre. Si se lleva a cabo el drenaje lumbar, colocar la cámara cuentagotas al nivel de los hombros durante 3-5 días.

Considerar la realización de una derivación (shunt) lumboperitoneal o ventriculoperitoneal derecha (LP o VP) si la presión intracraneal (PIC) esta elevada, si se ha detectado hidrocefalia.

Cuando la fístula son hacia el seno esfenoidal se debe realizar punción lumbar dos veces al día o drenaje lumbar continuo siempre que a presión sea mayor de 150 mm de agua o se halle líquido cefalorraquídeo (LCR) xantocrómico.

Si persiste la infiltración por más de tres días volver a taponar el seno esfenoidal y el receso pterigoideo con grasa, músculo, cartílago o fascia lata, hay que reconstruir el piso de la silla turca, no basta con realizar un taponamiento únicamente. Algunos recomiendan no utilizar tejido muscular puesto que se descompone y encoge. Continuar con las punciones lumbares o drenajes lumbares continuos por 3 a 5 días del postoperatorio, si persiste la filtración por más de 5 días realizar una derivación (Shunt) lumboperitoneal, en primer lugar descartar la presencia de una hidrocefalia obstructiva.

El abordaje quirúrgico más complejo es el abordaje intracraneal intradural hacia la cara medial de la fosa craneal media. Se debe considerar también la inyección transnasal de cola de fibrina en la silla turca, con anestesia local.

Indicaciones.

El tratamiento quirúrgico está indicado cuan­do se han agotado todas las medidas conserva­doras, sin conseguir detener la salida del líquido. En cuanto al plazo de aplicación de estas medi­das existen diferentes opiniones, pero no debe sobrepasar a las 4 o 5 semanas.

Cuando la licuorrea está relacionada con frac­turas deprimidas y radiológicamente se ven fragmentos que comprimen el lóbulo frontal, se tratan la fractura y la fístula conjuntamente.­

Técnica quirúrgica.

Licuorrea a través del seno frontal.

Se realiza una craneotomía osteoplástica unilateral hasta la línea media y por encima del nivel del seno frontal, en el lado de la fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR) previamente deter­minado por rinoscopia y radiografía. Inmediata­mente antes de la operación, se ha utilizado, instilar en la nariz unas gotas de solución de índigo carmín, lo que facilita, en muchos casos, encontrar el sitio de la fístula después de realizada la craneo­tomía. Si el líquido cefalorraquídeo sale por ambos lados de la nariz, el índigo carmín se intro­duce bilateralmente.

La incisión debe practicarse en el cuero cabe­lludo y sólo su extremo anterior baja hasta la frente, en la línea media hasta unos 4 cm por en­cima de la raíz de la nariz. Es conveniente tam­bién una incisión de una a otra región temporal en el cuero cabelludo, que forma un colgajo de base ancha y que se dobla por delante de las órbitas. Hecho el colgajo osteomuscular (con pedículo temporal) se entra, por vía intradural o extradural, hasta la pared posterior del seno frontal en la fosa craneal anterior.

El defecto del hueso se repara con un pedazo de músculo, autoinjerto o methyl-methacrilate. Si es posible la abertura de la duramadre se cierra con mi­crosutura, si no se utiliza como autoinjerto, pedazos de aponeurosis o duramadre liofilizada (muy apropiada es la aponeurosis del músculo temporal que siempre está presente en el campo operatorio). Ella se fija con microsutura o con goma orgánica: Histoacryl.

En el período postoperatorio, el paciente se puede colocar en posición semisentada para dis­minuir la tensión del líquido cefalorraquídeo en la cavidad craneana. También hay indicaciones para practicar, diariamente, punciones lumbares y administrar diuréticos para mantener durante unos días una hipotensión intracraneana.

Licuorrea a través de la lámina cribosa y silla turca.

Al estar esta fístula situada en la línea media, en la parte más profunda de la fosa craneal ante­rior, es conveniente practicar una craneotomía amplia bifrontal como en los meningiomas del surco olfatorio, o en los casos con aneurismas de la arteria comunicante anterior.