El gen alelo E4 de la apolipoproteína E (ApoE), la presencia de este genotipo presagia un mal pronóstico del traumatismo encefalocraneal (TEC) lo cual es reportado por Friedman. Además, la incidencia de los TEC graves entre los individuos que tienen el Apo E4 es muy superior al indicie de presencia del alelo en la población general. Este alelo constituye un factor de riesgo de la enfermedad de Alzheimer y de la encefalopatía traumática crónica.

Para formar índices pronósticos, existen varios métodos propuestos que mencionaremos a continuación.

1) El examen neurológico: es considerado por la mayoría, el mejor elemento para evaluar el pronóstico.

La escala de Glasgow para Coma, ha ganado reconocimiento internacional como sistema para evaluar la intensidad del traumatismo, sobre todo, cuando se considera en conjunto con el tipo de lesión: focal o difusa. Un mal pronóstico recae en pacientes con evaluación de 8 o menos puntos en esta escala, peor en el grupo con puntuación de 3 a 5 puntos.

Pero, para obtener un índice pronóstico más sensible en el estimado clínico, deben excluirse de las variables de la Escala de Glasgow para coma las respuestas no evaluables como: los ojos cerrados por edema periorbitario y las respuestas verbales o motoras limitadas por intubación endotraqueal, traqueostomía, administración de sedantes o relajantes musculares.

En el análisis clínico debe incluirse también información sobre lateralización motora y reflejos del tronco cerebral (motilidad ocular, tamaño y reacción pupilar y tipo de respiración).

Estos elementos han sido contemplados en la hoja de evaluación neurológica propuesta por Marsh, en la Escala de Maryland de Coma y en la propuesta por Ramiro Pereira en su trabajo de Tesis Doctoral. (33)

La ausencia de reflejos oculocefálicos y oculovestibulares y de respuesta motora ante el estímulo doloroso, predice un pésimo pronóstico.

Otras variables que influyen negativamente en el pronóstico son, Los politraumatismos (la existencia de 2 o más lesiones traumáticas graves, interrelacionadas fisiopatológicamente, capaces de influir desfavorablemente una sobre otras; que si no se toman medidas médicas y quirúrgicas urgentes, durante las primeras 6 horas, pueden tener un desenlace fatal.), la edad mayor de 20 años, la duración de la inconsciencia por más de 24 horas, la arreflexia pupilar y las complicaciones extracraneales ya mencionadas.

2) Tipo de lesión: la clasificación de lesiones con fundamento fisiopatológico y clínico propuesta por Gennarelly, tiene elevadas posibilidades pronósticas en los traumatismos graves. En su estudio en 1107 pacientes con traumatismo encefalocraneal (TEC) grave se demostró que en general, las lesiones focales presentan una mortalidad 1.5 veces mayor que las lesiones difusas y que la mortalidad es 3 veces mayor en el grupo de pacientes con puntuación de 3 a 5 en la Escala de Glasgow para coma (EGC) comparado con el grupo de puntuación de 6 a 8 puntos.

Los dos tipos más severos de lesiones, los más frecuentemente encontrados en los traumatizados graves y los de peor pronóstico son: hematoma subdural agudo (mortalidad de 74% con escala de Glasgow para coma (EGC) de 3 a 5 y 36% con EGC de 6 a 8) y lesiones difusas asociadas con coma por más de 24 horas (mortalidad de 51% con escala de Glasgow para coma de 3 a 5 y 13% con EGC de 6 a 8 puntos).

Se encontró, además que pacientes con la misma puntuación en la escala de Glasgow para coma (EGC) presentaron diferentes resultados de evolución, en dependencia del tipo de lesión (focal o difusa).

3) Presión intracraneal (PIC): el aumento postraumático de la PIC complica la recuperación de los pacientes, en relación directa a la intensidad y tiempo sostenido de su elevación.

Esto se debe al inicio de un ciclo fisiopatológico: aumento de la presión intracraneal (PIC); reducción de la presión de perfusión y del flujo sanguíneo cerebral; isquemia e infarto cerebral y herniación de estructuras encefálicas vitales.

El patrón de cambios de la presión intracraneal (PIC) puede tener significación pronóstica.

Se considera normal la PIC menor de 15 mm de Hg (torr). Los niveles entre 20 y 30 torr, si no se controlan, están asociados con cifras de mortalidad inaceptablemente altas.

La presión intracraneal (PIC) se considera “incontrolable” si se mantiene en 40 torr por más de 15 minutos y tiene un pésimo pronóstico si llega a 70 torr.

Langritt sistematizada su valor pronóstico:

• Buen pronóstico: menos de 20 torr, por ser más fácil su control.
• Pronóstico regular: 25 a 30 torr. Dificultad de control
• Pronóstico malo: más de 40 torr, requiere terapéutica muy vigorosa, para controlar la presión intracraneal (PIC) y los resultados son limitados
• Muerte casi inevitable: más de 60 torr.

Otros elementos a tener en cuenta en el pronóstico del traumatismo encefalocraneal (TEC).

Tomografía computarizada: pronósticos desfavorables están vinculados con lesiones de alta densidad que desplazan las estructuras de línea media más de 5 mm.

Potenciales evocados de multimodalidad: tienen exactitud pronóstica en los traumatizados graves. De acuerdo a las respuestas evocadas corticales visuales (REV), auditivas (REA), somatosensoriales (RES) y respuestas de latencia temprana (tronco cerebral) los pacientes pueden clasificarse con significado pronóstico.

• Normales (sólo 8% de ellos desarrollan hipertensión endocraneana, si la tomografía computarizada es normal.)
• Anormalidades focales: alteración de una modalidad (respuestas evocadas corticales visuales (REV), auditivas (REA), somatosensoriales (RES)) en un lado. Definidas como déficit unilateral, unimodal. (Pronóstico variable).
• Anormalidades diseminadas: déficit bilateral o multimodal en el tronco cerebral, los hemisferios o ambos (global). (75% de estos pacientes desarrollan hipertensión intracraneal, aún con tomografía computarizada normal).