CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL RIESGO DE LESIÓN INTRACRANEAL.

Un grupo multidisciplinario norteamericano realizó el seguimiento de 7035 pacientes que habían sufrido un traumatismo encefalocraneal (TEC) a fin de determinar cuáles eran las probabilidades de que padecieran una lesión intracraneal (y, también a fin de evaluar la utilidad de las radiografías en los casos de traumatismo encefalocraneal (TEC), lo que solo se menciona brevemente en esta sección ya que se desarrollará más adelante). Este grupo clasificó a los pacientes en tres grupos basándose en las probabilidades de que tuvieran una lesión intracraneal, como se explica en las siguientes secciones. Los resultados de este estudio fueron similares a los de un estudio realizado en Italia que utilizó una clasificación de 4 grados para analizar a 10.000 pacientes traumatizados.

1.- Bajo riesgo de lesión intracraneal.

En este grupo la probabilidad de que exista o se manifieste una lesión intracraneal es sumamente baja, aún cuando se halle una fractura craneal en las radiografías (la incidencia de daño intracraneal es menor de 8.5 entre 10.000 casos y el nivel de confianza es del 95%) esta categoría excluye a los pacientes que tienen antecedentes de pérdida del conocimiento.

Signos de bajo riesgo: pacientes asintomáticos, con cefalea, mareos, hematoma de cuero cabelludo, laceración, contusión o excoriación, incluye criterios que no sean de riesgo moderado y alto que describiremos más adelante, no hay pérdida del conocimiento.

Recomendaciones

Se recomienda observación en el hogar. Al dar el alta al paciente se le debe dar instrucciones específicas. A continuación mencionamos ejemplos de pautas entregadas a los pacientes con signos de bajo riesgo al momento del alta o salida y a sus familiares: busque atención médica si percibe: cambios en el nivel de conciencia (incluso dificultad para despertarse), comportamiento extraño, dolor de cabeza que se intensifica, palabra arrastrada, debilidad o insensibilidad de un brazo o una pierna, vómitos persistentes, dilatación de una o ambas pupilas (la parte negra del centro del ojo) que no se achican cuando se las enfocan directamente con luz intensa, crisis convulsiva, aumento importante de la hinchazón del lugar que sufrió el golpe. Se le recomienda que no tome sedantes ni analgésicos más fuertes que el paracetamol o acetaminofen por 24 horas. No debe tomar aspirinas ni ningún antiinflamatorio.

Por lo general, no se indica realizar una tomografía axial computerizada (TAC) de cráneo ni se recomienda la obtención de radiografías de cráneo por que en el 99,6% de los casos son normales. Las fracturas craneales lineales no desplazadas que se observan en este grupo no exigen ningún tratamiento, aunque puede plantearse la internación del paciente para observarlo al menos hasta el día siguiente.

2.- Riesgo moderado de daño intracraneal

Los signos que indican un riesgo moderado son: antecedentes de cambios del estado consciente o episodio de inconsciencia al momento del traumatismo o posteriormente, cefalea que se intensifica, alcoholismo o sobredosis, convulsiones postraumáticas, historia clínica incompleta o poco confiable, edad menor de 2 años salvo si el trauma es leve, vómitos, amnesia postraumática, signos de fractura de la base del cráneo, traumatismo múltiple, traumatismo facial grave, herida penetrante craneal o fractura con hundimiento, sospecha de maltrato infantil y una tumefacción subgaleal significativa.

Recomendaciones:

Se recomienda realizar una tomografía axial computerizada (TAC) de cráneo sin contraste, la exploración clínica sola puede pasar por alto lesiones importantes en este grupo. Entre el 8 y el 46% de los pacientes que sufrieron un traumatismo encefalocraneal (TEC) menor tienen una lesión intracraneal, el hallazgo más frecuente en estos es la contusión hemorrágica.

La radiografía simple de cráneo no se recomienda salvo que la tomografía axial computerizada (TAC) no esté disponible. No tiene ninguna utilidad si es normal; sólo es de ayuda si es positiva (una fractura hundida de cráneo que no genera signos clínicos sospechosos puede llegar a ser importante).

La observación en el hogar, si el paciente cumple con los criterios mencionados anteriormente. Se deben proporcionar pautas escritas a quien cuide al paciente, a menudo denominadas “precauciones subdurales”, como las que ya ejemplificamos cuando hablamos de los pacientes con riesgo menor de lesión intracraneal. La observación intrahospitalaria a fin de descartar un deterioro neurológico si el paciente no cumple con los criterios especificados a continuación, incluso en los casos que no se haya efectuado una tomografía axial computerizada (TAC).

Criterios para indicar observación en el hogar en los pacientes con riesgo moderado de lesión intracraneal:

TAC de cráneo normal, puntaje inicial en la escala de Glasgow para coma (EGC) mayor o igual a 14 puntos, ningún criterio de alto riesgo, excepto si hay pérdida del conocimiento, también cuando el paciente tiene el sistema neurológico intacto (es aceptable que tenga amnesia del episodio o amnesia peritrauma). Un adulto responsable puede observar al paciente; el paciente debe tener acceso fácil al centro asistencial especializado en caso de ser necesario. No hay circunstancias que compliquen el caso por ejemplo, no hay indicios de violencia doméstica, maltrato infantil, entre otras.

La observación intrahospitalaria de los pacientes y la obtención del TAC de cráneo sólo en caso de deterioro cuando hay un puntaje en la escala de Glasgow para coma (EGC) mayor o igual de 13 puntos es tan sensible como la tomografía axial computerizada (TAC) de cráneo que se realiza para detectar los hematomas intracraneales, pero es menos costosa que realizar un TAC precoz como método de rutina y dar el alta a quienes evidencien un resultado normal y no tenga ninguna otra característica que exija internarlo.

3.- Alto riesgo de lesión intracraneal.

Los signos de alto riesgo son: disminución del estado consciente que no se debe claramente a, una intoxicación alcohólica o por etanol (EtOH), drogas, anomalías metabólicas, estado postcrítico. La presencia de signos neurológicos focales. La progresión de la disminución del estado consciente y la existencia de un traumatismo penetrante o fractura con hundimiento.