Parto en presentación podálica. Situación transversa

Parto en presentación podálica.

La presentación de nalgas o podálica es aquella en la que el polo pelviano del feto se encuentra en relación directa con el estrecho superior de la pelvis materna. La frecuencia varía entre 3-4% y tiene relación estrecha con la edad de gestación (mayor frecuencia a menor edad). El 40% de los niños que al nacer pesan menos de 1 Kg tienen su parto en presentación de nalgas. Si se consideran todos los niños con bajo peso al nacer (<2.500g), la frecuencia desciende al 15%.

Es habitual que el feto esté de nalgas hasta la semana 32, ya que apoya la cabeza (su polo más grande) sobre el fondo uterino (zona más ancha). El crecimiento de las nalgas con los miembros apelotonados hace que éste pase a ser el polo mayor, así que entre las semanas 32 y 36 el feto se da la vuelta y se coloca de cabeza (parece que la pelvis materna acoge mejor la superficie uniforme de la cabeza y que su peso lo dirige hacia abajo).

En más del 60% de los casos se desconoce la etiología de la presentación de nalgas. Ante esta presentación hay que sospechar una anomalía:

·         materna: de útero, pelvis, multiparidad con relajación de musculatura uterina y abdominal, nuliparidad con hipertonicidad uterina...

·         fetal: prematuro, gestación múltiple, anomalía fetal (sistema nervioso central - SNC, tractos genitourinario y gastrointestinal, cromosomopatías), dificultad de motilidad...

·         ovular: placenta previa, oligo o polihidramnios, cordón corto,...

Las variedades de la presentación podálica podrían ser de nalgas solas (pura, simple, franca o incompleta) y de nalgas y pies (compleja, doble o completa). También se ha descrito como pura (nalgas solas), incompleta (nalgas y un pie) y completa (nalgas y dos pies). No se habla de presentación de rodillas o de pies, porque para hablar de presentación, ésta debe corresponder a una estructura que ocupe la pelvis y condicione el parto. Por eso se habla de presentación de nalgas con prominencia de pie o rodilla.

Los autores americanos describen 3 variedades:

·         Presentación de nalgas pura: muslos flexionados, rodillas extendidas y pies cerca de la cabeza. Es el 60-65% de los casos.

·         Presentación de nalgas y pies completa: muslos y piernas flexionadas, con los pies generalmente cruzados. 5% de los casos.

·         Presentación de nalgas y pies incompleta: flexión de una o ambas rodillas, pero la parte más caudal no es la pelvis, sino una o las dos extremidades. 25-35% de los casos, sobre todo en prematuros.

El punto de orientación es el sacro fetal y así se distinguen 8 variedades: Sacropúbica (SP), Sacroilíaca izquierda anterior (SIIA), Sacroilíaca izquierda transversa (SIIT), Sacroilíaca izquierda posterior (SIIP), sacrosacra (SS), Sacroilíaca derecha posterior (SIDP), Sacroilíaca dercha transversa (SIDT) y Sacroilíaca derecha anterior (SIDA).

El diagnóstico de esta presentación antes del parto permitirá adoptar la conducta obstétrica adecuada.

Anamnesis: La mujer sentirá una opresión en el epigastrio por la cabeza fetal

Maniobras de Leopold:

· Primera: Se comprueba que la cabeza está en el fondo uterino

· Segunda: Se palpa el surco entre la cabeza y el tronco

· Tercera y cuarta: Palpar el polo blando e irregular (nalgas)

Auscultación cardíaca: El foco más intenso se encuentra en uno de los cuadrantes uterinos por encima del ombligo de la madre.

Ecografía: Permite conocer la presentación, variedad y actitud de la cabeza fetal. Si está extendida, requerirá cesárea.

Tacto vaginal: durante el parto y sobre todo cuando se ha roto la bolsa. Distinguir el orificio anal, genitales, tuberosidades isquiáticas, la punta del coxis, la cresta sacrococcígea y los pies (diferenciarlos de las manos por los relieves óseos y disposición de los dedos). A veces las nalgas se edematizan cuando el trabajo del parto se prolonga, por lo que es difícil distinguirlas de la cara. Para ello introducir el dedo en el ano, que ofrece más resistencia que la boca, que además está rodeada de huesos.

En este tipo de parto es frecuente encontrar anomalías en la dinámica uterina. Además, también se puede producir una rotura prematura de la bolsa, que puede conducir a prolapso del cordón. Parece que el período de dilatación es más largo y esto, junto con la dinámica deficiente y la rotura de la bolsa, origina problemas.

Clásicamente, en el parto de nalgas se han distinguido 3 tiempos: parto de las nalgas, de los hombros y de la cabeza.

A) Parto de las nalgas:

Las nalgas se suelen acomodar al estrecho superior de tal forma que el diámetro sacropretibial (el mayor) se pone en relación con el transverso obstétrico de la pelvis, mientras el diámetro bitrocantéreo lo hace con el conjugado. En las puras de nalgas también puede relacionarse el diámetro bitrocantéreo, que en este caso es el mayor, con el anteroposterior o con un oblicuo.

Durante el parto y por efecto de las contracciones, se produce una compresión que reduce el diámetro sacropretibial, de tal forma que el diámetro bitrocantéreo se convierte en el mayor. Tras una ligera rotación del dorso fetal hacia la pared anterior, el diámetro bitrocantéreo se sitúa en relación a un diámetro oblicuo. Las nalgas descienden por la excavación en posición SIIA o SIDA. Generalmente la nalga posterior está algo más descendida que la anterior (Asinclitismo posterior), aunque se corrige antes del encajamiento.

Se encaja cuando la circunferencia bitrocantérea ha atravesado el estrecho superior, momento que coincide con la llegada del punto más bajo de la presentación al plano III de Hodge. A continuación, las nalgas efectúan un giro de 45º para que el diámetro bitrocantéreo se sitúe en anteroposterior del estrecho inferior. La cadera anterior se coloca bajo el pubis y poco a poco la nalga anterior llega a aparecer en la vulva. La nalga posterior, gracias a una flexión lateral del tronco, rechaza hacia atrás el coxis y distiende el periné. Una vez que estén fuera ambas nalgas, si la presentación es completa, las extremidades se desprenden solas. Si es pura de nalgas, ocurre más lentamente, porque limitan la flexión lateral del tronco y retrasan su salida. Después sale el abdomen y la parte inferior del tórax.

B) Parto de los hombros:

Al igual que antes ocurría con el diámetro sacropretibial, la compresión reduce el diámetro bisacromial, que se acomoda a un diámetro oblicuo del estrecho superior, con tendencia a tener el dorso hacia delante. Siempre tendrá tendencia a acomodarse con el dorso hacia delante, de forma que el bisacromial se encajará por el mismo diámetro oblicuo que lo hizo el bitrocantéreo en las posiciones inicialmente anteriores y por el contrario en las posteriores.

Una vez descendidos en la excavación pelviana, rotan 45º para colocar el hombro anterior debajo del arco pubiano y el posterior en relación con el coxis, de manera que el diámetro bisacromial se orienta en anteroposterior del estrecho inferior. El hombro anterior aparece bajo el pubis y permanece así hasta que el posterior recorre el suelo perineal y se desprende mediante una flexión lateral.