La rotura espontánea de bazo en la Mononucleosis Infecciosa es poco frecuente (0,1-0,5%), pero de elevada gravedad si se retrasa el diagnóstico. Presentamos un caso de dolor abdominal en epigastrio e hipocondrio izquierdo a las dos semanas del inicio de un cuadro de odinofagia y fiebre, diagnosticado de amigdalitis aguda y tratado con antibioterapia. El diagnóstico de rotura espontánea de bazo se realizó por las pruebas de imagen, al constatar un descenso progresivo de la hemoglobina durante su estancia en observación en Urgencias. La sospecha de infección por virus de Epstein-Barr fue clínica, con serología negativa al ingreso y seroconversión a las dos semanas del alta hospitalaria. El tratamiento fue quirúrgico, tras el diagnóstico por la imagen de desestructuración del bazo y hemoperitoneo, a pesar de la estabilidad hemodinámica, pero con descenso de las cifras de hemoglobina que obligaban a la transfusión.
Caso clínico. Rotura espontánea de bazo: una complicación poco frecuente en la mononucleosis infecciosa.
José Enrique Sierra Grañón, Carmen Mias Garsaball, Antonio Fermiñán Rodríguez, María Cruz de la Fuente Juárez, Ángel Pelayo Salas, Luis Pérez Ruiz.
Servicio de Cirugía General. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida.
Resumen
La rotura espontánea de bazo en la Mononucleosis Infecciosa es poco frecuente (0,1-0,5%), pero de elevada gravedad si se retrasa el diagnóstico.
Presentamos un caso de dolor abdominal en epigastrio e hipocondrio izquierdo a las dos semanas del inicio de un cuadro de odinofagia y fiebre, diagnosticado de amigdalitis aguda y tratado con antibioterapia. El diagnóstico de rotura espontánea de bazo se realizó por las pruebas de imagen, al constatar un descenso progresivo de la hemoglobina durante su estancia en observación en Urgencias. La sospecha de infección por virus de Epstein-Barr fue clínica, con serología negativa al ingreso y seroconversión a las dos semanas del alta hospitalaria. El tratamiento fue quirúrgico, tras el diagnóstico por la imagen de desestructuración del bazo y hemoperitoneo, a pesar de la estabilidad hemodinámica, pero con descenso de las cifras de hemoglobina que obligaban a la transfusión.
Palabras clave: Mononucleosis infecciosa. Ruptura esplénica.
Spontaneous splenic rupture: a no frequent complication in infectious mononucleosis.
Summary
Spontaneous splenic rupture is no frequent in patients with Infectious Mononucleosis (0,1-0,5%), but it is associated with a high mortality if diagnosis is differed. We present a patient with pain in epigastrium and right hypochondrium two weeks after an episode of tonsillitis treated with antibiotics. The diagnosis of spontaneous splenic rupture was carried out according to CT image tests after verifying a progressive decrease of hemoglobin levels during early hospitalization in the emergency room. An Epstein-Barr virus infection was suspected and diagnosed was serological confirmed two week later. Patients maintained hemodynamic stability but a decrease of haemoglobin level was confirmed and blood transfusions were required. CT images showed a no-homogeneous spleen and finally a surgical procedure was indicated.
Key words: Infectious mononucleosis. Splenic rupture
Introducción
La mononucleosis infecciosa es una enfermedad habitualmente benigna, producida por el virus Epstein-Barr, y frecuente en jóvenes adultos, pero que puede presentar severas complicaciones como la rotura espontánea del bazo 1,2,3,4,5. Aunque la esplenomegalia se observa en la mitad de los casos de MI, la rotura espontánea del bazo en el curso de la enfermedad aguda sólo representa el 0,1-0´5%, pero es la causa más frecuente de muerte (30%) 4. El diagnóstico de rotura espontánea de bazo se ha de tener en consideración siempre que se haya confirmado el diagnóstico de mononucleosis infecciosa por serología, o se sospeche su diagnóstico, por la clínica y la presencia de linfocitos activados en sangre periférica y se asocie con un dolor abdominal de aparición brusca con o sin traumatismo previo 4,6.
El tratamiento a efectuar, a pesar de su controversia, dependerá de la estabilidad hemodinámica del paciente, de la necesidad de transfusión sanguínea y de los cambios morfológicos en el bazo a partir de las imágenes del TAC abdominal. Se aconseja el tratamiento conservador con conducta expectante y controles seriados analíticos y radiológicos 7,8 o embolización de la arteria esplénica en aquellos casos que se mantengan constantes los parámetros anteriores, y se recomienda la esplenectomía si se deteriora alguno de esos parámetros 1.
Caso clínico
Paciente varón de 23 años de edad que acude a Urgencias por presentar fiebre y odinofagia, etiquetándose y tratándose como amigdalitis aguda. Acude nuevamente a Urgencias transcurridas dos semanas por empeoramiento de su cuadro amigdalar, persistiendo la fiebre y presentando además adenopatías laterocervicales y dolor en hemiabdomen superior de inicio súbito 24 horas antes.
Analítica al ingreso:
- Bioquímica: glucosa 122 mg/dL, urea 33 mg/dL, creatinina 1,24 mg/dL, GOT 58 U/L, GPT 59 U/L, amilasa 71 U/L, sodio 141´9 mmol/L, potasio 4´63 mmol/L, cloro 107 mmol/L
- Hemograma: leucocitos 6800 (Neutrófilos 34´7 %, Linfocitos 50´4 %, Monocitos 13´4 % Eosinófilos 0´9 %, Basófilos 0´6%), Hemoglobina (Hb) 15´6 g/dl, Hematocrito (hto) 47,6 %, megatrombos, presencia de linfocitos estimulados.
- Serología: Anticuerpos anti-Epstein Barr, VCA, inmunoglobulina (Ig) M negativo, Anticuerpos anti- Epstein Barr, inmunoglobulina (Ig) G negativo, Anticuerpos anti-toxoplasma, inmunoglobulina (Ig) M <0´200 (negativo), Anticuerpos anti-toxoplasma, inmunoglobulina (Ig) G <1 (no inmune), Anticuerpos anti-citomegalovirus, inmunoglobulina (Ig) M 0´269 (negativo).
Ecografía abdominal: Hematoma subcapsular esplénico con discreto hemoperitoneo (Fig.1). (Fig. 2)
TAC abdominal: Desestructuración del bazo, que no capta contraste, sugestiva de rotura esplénica, con hemoperitoneo (Fig. 3).
Descenso progresivo del hematocrito y la hemoglobina en los controles seriados, hasta una cifra de hemoglobina a las 48 horas de 8´2 que, a pesar de mantenerse estable el paciente, obliga a la transfusión de hemoderivados y a tomar una actitud quirúrgica.
En la intervención se halló una rotura esplénica de cara postero-inferior de 8 cm que afectaba prácticamente todo el borde inferior, así como otro desgarro anterior en la zona del hilio esplénico, cubierto por un gran hematoma subcapsular y 2500 cc de hemoperitoneo.
El bazo midió 16 x 10 cm. y pesó 484 gr (Fig. 4). En la anatomía patológica se observó un bazo con hiperplasia folicular, pulpa roja con marcada congestión y un infiltrado inflamatorio constituido principalmente por inmunoblastos.
Serología a las cuatro semanas de la intervención: Anticuerpos anti-Epstein Barr VCA inmunoglobulina (Ig) M positivo, Anticuerpos anti-Epstein Barr VCA inmunoglobulina (Ig) G positivo.
Discusión
La mononucleosis infecciosa es una infección vírica autolimitada, común en adolescentes y jóvenes adultos causada por el virus Epstein-Barr. Su mortalidad global es de un 0,1 % 1, y la rotura espontánea del bazo una de sus complicaciones más graves (0,1-0,5%) 3.9, con una mortalidad del 30% de los casos, debido a la dificultad de su diagnóstico. Es más frecuente en los hombres (18-23%) y tiene una incidencia de 345-671/100.000 habitantes/año. Tras un periodo de incubación de cuatro a siete semanas, la infección se manifiesta por la tríada de fiebre (89%), faringitis (78%) y adenopatías laterocervicales (94%) 3,6. Se acompaña de esplenomegalia en el 49% de los pacientes y de hepatomegalia en el 6%.
El diagnóstico se confirma mediante la prueba serológica de Paul-Bunnel que permite la detección de anticuerpos heterófilos (IgM) para el virus Epstein Barr 6,9, y el diagnóstico de sospecha se realiza por la presencia de leucocitosis, con la presencia en sangre periférica de formas atípicas de linfocitos o linfocitos activados (30%), y en algunos casos monocitos. Puede existir trombopenia en un 50% de los pacientes y la alteración de la función hepática es bastante común (90%) 3.
La esplenomegalia es común y clínicamente apreciable, pero asintomática en la mitad de los pacientes, y observable radiológicamente en casi el 100% de los pacientes. La rotura esplénica es poco frecuente (0,1-0,5%) 2 pero puede tener un desenlace fatal, con una mortalidad del 30%. La literatura divide la rotura esplénica en el curso de una mononucleosis infecciosa en espontánea y traumática. Los criterios para considerarla espontánea se describieron por Orloff y Peskin 9 (Tabla 1) e incluían la no existencia de una historia de traumatismo previo. 10 Debe incluirse dentro de la etiología traumática la secundaria a una exploración abdominal poco cuidadosa.
Tabla 1. Criterios para definir Ruptura Esplénica Espontánea en la Mononucleosis Infecciosa.
No historia de traumatismo reciente.
Evidencia hematológica y serológica de Mononucleosis Infecciosa.
Sintomatología clínica reciente de Mononucleosis Infecciosa.
Evidencia histológica esplénica de Mononucleosis Infecciosa.
La etiopatogenia de la rotura espontánea de bazo es desconocida, aunque se describen en la literatura dos factores que pueden influir en ella, como son, por una parte un incremento de la presión portal por una maniobra de Valsalva y por otra la compresión del bazo contra el diafragma o la pared abdominal durante la tos, el vómito o la defecación, lo que normalmente se considera asociada a traumatismos mínimos sobre el hemiabdomen izquierdo 1,2. También se describe que la rotura se produce durante la segunda o tercera semana de la enfermedad 9,11, que es cuando se producen cambios histológicos en el bazo, con infiltración del parénquima esplénico con linfocitos resultantes de la fragmentación de la cápsula esplénica y que por lo tanto lo predispone a la rotura 1,9.
El diagnóstico de rotura espontánea de bazo es también difícil por la estabilidad clínica del paciente y la escasez de síntomas abdominales o de diagnóstico de la infección vírica 3. El dolor abdominal en la mononucleosis infecciosa se presenta sólo en un 1-2% de los pacientes, especialmente en niños pequeños 2, incluso cuando se acompaña de esplenomegalia 4 sin embargo aparece en más del 90% de pacientes con hemorragia esplénica 7 Suelen presentar dolor en hipocondrio derecho o izquierdo y la mitad pueden presentar dolor irradiado al hombro izquierdo (signo de Kehr) 3,11,12. En muy pocos casos se acompaña de taquicardia o hipotensión, ya que lo habitual es la ausencia completa de signos de inestabilidad hemodinámica. 4,7 La rotura espontánea de bazo debe confirmarse por medio de técnicas de imagen como ecografía o TAC 2.
El tratamiento recomendado, a pesar de ser controvertido, es el conservador, mediante reposo absoluto y controles seriados analíticos y radiológicos hasta su normalización 8,12, debido al riesgo de infecciones tras la esplenectomía 3,13. Actualmente también se propone, como tratamiento alternativo a la cirugía y en pacientes hemodinámicamente estables, la embolización de la arteria esplénica 1,10 aunque se haya producido la rotura esplénica en el curso de una infección por mononucleosis. Se reserva la esplenectomía para aquellos casos de inestabilidad hemodinámica 2, descenso de la hemoglobina que precise transfusión sanguínea, o por el deterioro de las sucesivas imágenes radiológicas del bazo que indiquen complicaciones en la evolución de la rotura esplénica como aumento del hematoma esplénico, desestructuración de la morfología del bazo, o abscesificación del infarto esplénico 1,10.
En nuestro caso se diagnosticó rotura espontánea de bazo a un paciente de 23 años, con el diagnóstico de presunción de mononucleosis infecciosa por la clínica (fiebre, amigdalitis y adenopatías laterocervicales) y la presencia de linfocitos activados en sangre, que consultó por dolor abdominal en hipocondrio izquierdo de inicio brusco a los quince días del comienzo de su enfermedad infecciosa, con un descenso de la hemoglobina de 6 gr en las últimas 24 horas, y que a pesar de la estabilidad hemodinámica presentaba un descenso mantenido de la misma. No existían antecedentes de traumatismo previo masivo, ni mínimo y el diagnóstico por la imagen informaba en la primera ecografía abdominal de hematoma subcapsular esplénico con discreto hemoperitoneo (Fig. 1 y 2), sin esplenomegalia y en el TAC abdominal (Fig. 3) a las 24 horas se observaba una desestructuración del bazo sugestivo de rotura esplénica, acompañado de hemoperitoneo.
En nuestro caso se halló intraoperatoriamente una esplenomegalia no diagnosticada ni clínica ni radiológicamente, como está descrito en la bibliografía en algunos casos 7. El diagnóstico de rotura espontánea de bazo se ha de tener en consideración ante un paciente joven con sospecha clínica de mononucleosis infecciosa, que presente de manera brusca un dolor abdominal en hemiabdomen izquierdo. El diagnóstico de confirmación de rotura espontánea de bazo es radiológico, mediante la realización de una ecografía abdominal y una TAC abdominal, que permita la clasificación de la lesión.
La observación inicial en pacientes hemodinámicamente estables con mononucleosis infecciosa y rotura espontánea de bazo está aconsejada. El tratamiento conservador con reposo absoluto y controles radiológicos está indicado siempre y cuando la evolución sea correcta. La embolización selectiva de la arteria esplénica es una alternativa al tratamiento quirúrgico en pacientes estabilizados, pero la esplenectomía será el tratamiento de elección cuando se produzca deterioro de los signos vitales del paciente, requerimientos de transfusión sanguínea y/ o expansión del hematoma a través de la ultrasonografía o el TAC abdominal.
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