Factores de Riesgo Cardiovascular. Hipertension arterial y riesgo cardiovascular
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR. HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y RIESGO CARDIOVASCULAR.
Juliana Caballero Gueto, Marta Villa López, Alfredo López González, Francisco Caballero Gueto
INTRODUCCION
La hipertensión arterial sistémica es una de las enfermedades más comunes entre la población de las sociedades industrializadas. Además, este tipo de patología se considera un factor de riesgo de primer orden de enfermedad cardiovascular.
La enfermedad arterial coronaria, el ictus, la nefropatía y la insuficiencia cardiaca se hallan fuerte e íntimamente relacionados con la presión arterial de manera escalonada, independiente y constante, como se muestra en metaanálisis de importantes estudios prospectivos. En la actualidad, sabemos que la presión arterial sistólica es un factor de riesgo con, al menos, tanto valor de predicción como la presión diastólica.
En este trabajo se analizan los numerosos mecanismos presores y depresores de la tensión, que contribuyen a mantener la tensión arterial en el individuo normal. A continuación, se ofrece una clasificación etiológica de las distintas formas primarias y secundarias de enfermedad hipertensiva, indicando las interrelaciones de los factores que participan en la fisiopatología de tales enfermedades y el modo en el que se juega con ellos en el tratamiento.
El análisis continúa con la clasificación de la enfermedad hipertensiva en función de la gravedad de la elevación de la presión arterial, así como en relación con el órgano diana afectado. La última cuestión tratada es la clasificación de la terapia antihipertensiva y su relación con las recientes recomendaciones para el tratamiento antihipertensivo del sexto informe del Joint National Committee y el 1999 WHO-ISH Guidelines for the Management of Hypertension. Este análisis no se limita a un solo algoritmo de tratamiento; considera, por el contrario, que el tratamiento puede modificarse para personalizarlo en función de los factores que complican la enfermedad (como enfermedades concomitantes).
Fisiopatología de la hipertensión arterial.
En el desarrollo de la hipertensión arterial intervienen una serie de mecanismos genéticos específicos y fundamentales.
Aparte de estos factores, recientes estudios clínicos y experimentales han identificado nuevos procesos biológicos que participan de forma significativa en diversas formas de expresión de la enfermedad hipertensiva. En estos mecanismos intervienen péptidos, hormonas y factores locales de crecimiento que actúan sobre los vasos, el corazón, riñón y cerebro, con funciones en el control o la elevación de la presión arterial, el engrosamiento de la pared arteriolar y en la hipertrofia ventricular, así como en el favorecimiento de la hiperfiltración glomerular y, posiblemente, de la enfermedad renal hipertensiva.
Mecanismos presores y depresores que intervienen en la hipertensión.
1. Mecánicos
2. Neurales
a. Adrenérgicos, parasimpaticomiméticos
b. Centrales, periféricos
3. Catecolaminas
a. Noradrenalina
b. Adrenalina
c. Dopamina
4. Sistema renopresor (renina-angiotensina)
5. Renales
a. Sodio
b. Otros iones (por ejemplo, potasio, magnesio, calcio, cloro)
c. Equilibrio de agua y fluidos
6. Hormonales
a. Tiroideos
b. Paratiroideos
c. De crecimiento
d. Corticosuprarrenales (por ejemplo, cortisol, aldosterona)
e. Vasopresina
f. “Tercer factor”, (es decir, ouabaína)
g. Eritropoyetina
7. Péptidos y factores de crecimiento
a. Factor natriurético suprarrenal
b. Endotelina
c. lnsulina
d. Polipéptido vasoactivo intestinal
e. Protooncogenes
f. Factores de crecimiento (por ejemplo, factor de crecimiento derivado de las plaquetas, factor de crecimiento betatransformador, factores de crecimiento derivados de la insulina)
g. Factores relajantes derivados del endotelio (óxido nítrico, EDRF) y factores de constricción (FCDE)
h. Muchos otros
8. Volumen
a. Factores renales
b. Electrolíticos (por ejemplo, sodio)
c. Control humoral (p. ej., hormona antidiurética, factor natriurético auricular, “tercer” factor)
9. Serotonina
10. Factores depresores
a. Histamina
b. Quininas
c. Prostaglandinas
d. Fosfolípido neutral renal a nivel medular
Alguno de estos factores también intervienen en el proceso aterogénico. Se describen brevemente a continuación:
Sistema renina-angiotensina (SRA).
El SRA circulante desempeña un importante papel en la homeostasis circulatoria, electrolítica y el mantenimiento del tono vascular.
Aunque no se haya reconocido la relación del gen de la renina con la hipertensión, los niveles de la primera son importantes en la fisiopatología de esta alteración de la presión arterial. En condiciones normales, está regulada por las cargas de las moléculas de sodio percibidas por la mácula densa del aparato yuxtaglomerular del riñón o por la disminución de la presión de perfusión en dicho órgano.
La característica fundamental de este sistema es que los niveles de renina determinan la producción de angiotensinógeno. La relación de la hipertensión con los niveles de angiotensinógeno ha quedado bien demostrada. La vasoconstricción tiene lugar al incrementarse los niveles de renina y reponerse los niveles de angiotensinógeno por retroalimentación positiva a partir de la angiotensina II. Esta a su vez estimula la liberación de aldosterona que retiene sodio y agua y aumenta la presión arterial.
Tanto los niveles de angiotensinógeno como de angiotensina II se asocian a la hipertensión; si la actividad de la renina se mantiene baja, no existe relación entre la presión arterial y los niveles de angiotensinógeno; si la actividad es alta la relación es fuerte. Es importante tener en cuenta que niveles altos de renina conducen a un agotamiento del angiotensinógeno.
Un posible determinante del aumento de la sensibilidad al sodio podría ser el alelo de susceptibilidad de hipertensión para el gen del angiotensinógeno. Por otro lado, parece ser que los individuos hipertensos con renina baja presentan una elevada sensibilidad al sodio.
La angiotensina II es una hormona peptídica producto de dos escisiones proteolíticas sucesivas a partir del angiotensinógeno sintetizado por el hígado. En el primer paso proteolítico participa una aspartil-proteasa segregada por el riñón y su producto, la angiotensina I, es a continuación escindida por la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) en el lecho capilar pulmonar produciendo el octapéptido angiotensina II. Los órganos diana de esta última son los vasos sanguíneos, riñones, suprarrenales y el corazón.
La enzima convertidora de angiotensina (ECA) también tiene expresión en el endotelio de todos los vasos sanguíneos ejerciendo la angiotensina II así formada una acción autocrina-paracrina local y participa en la fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares y el desarrollo de aterosclerosis.
La angiotensina II es un potente vasoconstrictor y la unión con su receptor de tipo 1 activa la fosfolipasa C, que a su vez modula las concentraciones de proteincinasa sensible al calcio y los niveles intracitoplasmáticos de este último que, en última instancia, tiene efecto sobre la expresión genética, la síntesis proteica, la mitogénesis y la hipertrofia. También supone un estímulo para la retención de sodio y agua, altera el endotelio, aumenta la adherencia de los leucocitos y su penetración en la íntima, promueve el acúmulo de células de músculo liso y macrófagos en el espacio subendotelial, incrementa la matriz extracelular, y dificulta la relajación dependiente de endotelio.
Sobre las células del músculo liso la angiotensina II posee un efecto directo estimulador del crecimiento e hiperplasia neointimal, y también produce incrementos de los componentes del tejido conjuntivo arterial como son el colágeno, la elastina, la fibronectina y el glucosaminoglucano así como expresión del factor de crecimiento transformador beta-1.
La enzima convertidora de la angiotensina también puede inactivar la bradicinina, que es un potente vasodilatador que, además, estimula la producción de prostaglandinas.
Sistema renina-angiotensina e hipertensión.
Acciones del SRA en el tejido cardiovascular
Riñón: Flujo sanguíneo renal, tasa de filtración glomerular, hemodinámica glomerular, reabsorción de sodio.
Glándulas suprarrenales: secreción de aldosterona y catecolaminas.
Vaso sanguíneo: tono vascular, hipertrofia vascular.
Corazón: metabolismo, hipertrofia y contractilidad.
Acciones de la angiotensina sobre la aterogénesis
Activación de factores de crecimiento y citocinas.
Migración y crecimiento del músculo liso vascular.
Expresión de moléculas de adhesión leucocitaria endotelial.
Activación de monocitos/macrófagos.
Producción de matriz extracelular.
Insulina.
La resistencia a la insulina se halla íntimamente relacionada con diversos trastornos metabólicos y clínicos como la hiperinsulinemia, hipertensión, cardiopatía coronaria, diabetes y obesidad. Se ha propuesto como base del “síndrome X”.
Respecto a la hipertensión, se ve incrementada en los pacientes con resistencia a la insulina de varias maneras:
- estimulación del transporte de cationes y reabsorción de Na en el túbulo proximal y distal;
- estimulación de la producción de noradrenalina;
- estimulación del endotelio e hipertrofia de las células musculares lisas vasculares;
- estímulo del calcio intracelular y respuesta contráctil del músculo liso, y
- por producción de angiotensinógeno en el tejido adiposo.
Por otro lado, la obesidad puede agravar y ser responsable parcial de la resistencia a la insulina. Además, los niveles plasmáticos de triglicéridos y/o ácidos grasos, también, favorecen la resistencia a la insulina y esta a su vez puede agravar la situación de los niveles de lípidos.
En este tipo de pacientes, el tratamiento de la hipertensión no normaliza necesariamente los niveles de insulina.
Respecto a la relación entre estas alteraciones, recientemente se piensa que un determinante genético común podría controlar la hipertensión, obesidad y diabetes.
Endotelina.
Es un potente péptido vasoconstrictor y mitogénico para las células de músculo liso que favorece tanto la hipertensión como la aterosclerosis. Su producción se estimula por LDL oxidadas, trombina, interleuquina-1, angiotensina II, epinefrina, vasopresina, ciclosporina y factor beta de crecimiento transformador, y se inhibe por el GMPc y el AMPc.
Oxido nítrico (NO).
Es un potente vasodilatador liberado por las células endoteliales tras la estimulación de los receptores muscarínicos y producido por diversas isoenzimas (dos no inducibles, citosólica y de membrana y otras dos inducibles en las células de músculo liso).
Las primeras son estimuladas por endotoxinas, factor de necrosis tumoral, IL-1 y lipopolisacáridos, mientras que las segundas lo son por el efecto de acetilcolina, bradicinina, serotonina, noradrenalina, histamina, ADP, endotelina, vasopresina, sustancia P y factores mecánicos como el flujo y la tensión de cizalladura. Por otro lado, estas isoenzimas son inhibidas por derivados de la arginina (L-NMMA, L-NAME y LNA).
El óxido nítrico actúa a través del GMPc, disminuyendo la permeabilidad de los canales de potasio, produce un aumento de la calcio-ATPasa y de la actividad de la fosfolipasa C y disminuye la fosforilación de la miosina produciendo relajación de la musculatura lisa. Es también importante destacar que, además, disminuye la agregabilidad plaquetaria y la producción de endotelina.
En general, el endotelio proporciona un buffer a muchos agentes potencialmente vasoconstrictores produciendo óxido nítrico en respuesta a la misma señal intracelular (aumento de la concentración de calcio) que provoca vasoconstricción.
Diversos estudios sugieren deficiente producción de óxido nítrico en individuos hipertensos. Esta deficiencia podría favorecer la resistencia a la insulina. La vasodilatación anormal dependiente del endotelio parece extenderse a los niveles arteriolares y microvascular cuando coexiste hipercolesterolemia o aterosclerosis, HDL bajas o niveles altos de lipoproteínas.
Debido a los importantes efectos del óxido nítrico sobre la presión arterial sus genes reguladores (gen 22-kb en el cromosoma 7) han sido propuestos como genes candidatos implicados en el desarrollo de la hipertensión.
Sistemas de transporte iónico.
Existe una considerable participación genética en la actividad o en la concentración de muchas de las variables iónicas que intervienen en la hipertensión.
Cotransporte Na-Li, antitransporte Na-H y cotransporte Na-K-Cl.
Estos sistemas, además de estar influidos por cierto control genético, pueden estar modificadas por:
- una dieta rica en grasas (estímulo del intercambio Na-H con reabsorción de sodio y secundariamente Na-Ca con aumento del calcio intracelular);
- la insulina que aumenta la activación del sistema de antitransporte;
- catecolaminas que incrementan los niveles intracelulares de calcio;
- la angiotensina II incrementa el intercambio Na-H.
Fluidez de la membrana y lípidos.
Los lípidos y lipoproteínas (triglicéridos, partículas pequeñas de LDL y VLDL colesterol) influyen en el nivel de la mayoría de los sistemas de transporte de iones (sobre todo Na-Li).
También se han identificado sustancias inhibidoras de la bomba Na-K como son la ouabaína, ácido linoleico, oleico y la lisofosfatidilcolina.