Introducción.

El síndrome de Munchausen es una forma particular del maltrato infantil, aparece generalmente en familias disfuncionales o padres desajustados que en su mayoría presentan bajos niveles culturales y educacionales, es el resultado de un largo período de maltrato que comienza de forma pasiva y termina poniendo en peligro real la vida del niño (1). El Síndrome Munchausen fue descrito por Ascher en 1951 y se descubre en el niño por Meandow en 1979, su diagnóstico resulta difícil precisamente por las circunstancias que lo tipifican así como por su variabilidad, Este trastorno casi siempre involucra a una madre que abusa de su niño buscándole, o para ella misma, atención médica innecesaria. Se trata de un síndrome raro, poco comprendido cuya causa es desconocida (2).

La madre puede simular síntomas de enfermedad en su niño añadiendo sangre a su orina o heces, dejando de alimentarlo, falsificando fiebres, administrando subrepticiamente eméticos o catárticos para simular vómitos o diarrea. También puede usar otras maniobras como infectar las líneas intravenosas para que el niño aparente o en realidad esté enfermo.

Estos niños suelen ser hospitalizados por presentar grupos de síntomas que no parecen ajustarse a enfermedad clásica alguna. Con frecuencia, a los niños se les somete a exámenes, cirugías u otros procedimientos molestos e innecesarios.

En el hospital, la madre es muy colaboradora y apreciada por el personal de enfermeras por el cuidado que le da al niño. Comúnmente se la ve como devota y de una abnegación poco común, lo que hace poco probable que el personal médico sospeche el diagnóstico real (3).

Sus visitas frecuentes también le dan fácil acceso para poder inducir más síntomas. Los cambios en el examen físico o signos vitales nunca son presenciados por el personal del hospital, pero casi siempre ocurren en presencia de la madre.

El síndrome de Munchausen ocurre por problemas psicológicos del adulto y es generalmente un comportamiento que busca llamar la atención de los demás. Sin embargo, el síndrome puede atentar contra la vida del niño involucrado ya que este comportamiento inusual puede llegar hasta el punto de daño físico grave e incluso la muerte.

Presentación del Caso.

Retrata de un niño de 8 años de edad, que ingresa por primera vez en la sala de salud mental procedente de la sala de pediatría general su diagnóstico primario era una síndrome asténico sin causa orgánica aparente, se realizaron varios exámenes complementarios incluyendo TAC, EEG, fondo de ojo los cuales mostraron resultados negativos llamando la atención de los médicos que la asistían que continuaba con un estado depresivo con tendencia a llanto fácil, poco comunicativa, se ínter consulta con psicología con el presunto diagnóstico de un síndrome emético de causa psicógena por conflicto familiar y egresa con el diagnóstico de un trastorno disociativo conversivo y tratamiento con clopromacina de 25 mg media tableta al día, a los 6 meses ingresa nuevamente con un cuadro clínico caracterizado por palidez, somnolencia, astenia, los familiares que acuden la paciente en esta caso la madre aporta como dato interesante que estos síntomas son desde hacía 18 días y que se habían empeorado en las ultimas horas, que además presentó constipación que resolvió con enemas evacuantes, su conducta se desorganizó a tal extremo que no podía cumplir los actos sencillos como bañarse, mantener la higiene dental o comer su tendencia al sueño era permanente, se quedaba rígida mirando al objeto que tuviera en las manos y no cumplía órdenes.

Se realiza un examen psico-neurológico donde se observa lenguaje lento, lentitud en el parpadeo, hipobulia, hipokinesia, hipocinesia bilateral y rigidez, rostro inexpresivo, conciencia lúcida planteandose en ese momento un parkinsonismo posiblemente medicamentoso. Se entrevista a la madre para precisar la última medicación de la niña la cual aporta que la menor no estaba ingiriendo ningún medicamento ya que después del último ingreso había mejorado mucho pero que el divorcio de ella con el padre afectó de forma significativa a a niña que incluso llegó a referir que se iba a quitar la vida si ella no se reconciliaba con el padre que eso era lo que podía aportar.

Bajo la supervisión de la dirección del centro se decide revisar de forma oculta los equipajes de la madre observan la presencia de clorpromacina de 100 mg en número de 20 tabletas, a los 4 días se realiza la misma operación y se encuentra la ausencia de 4 tabletas con existencia de solo 16, a los 5 días faltaban 3 tabletas, se logra ocultar una cámara y se comprueba que la madre en horas de la noche aprovechándose de la soledad mientras el personal de enfermería apagaba la luz de la sala le administraba en dosis baja clopromacina, se decide realizar exámenes de toxicología en sangre y orina donde se demuestra la presencia de este psicofármaco en los fluidos biológicos que se peritaron por lo que se concluyó el caso con un síndrome de maltrato infantil con un Munchausen por Sustitución con reacción extrapíramidal ante el uso mantenido de neuroléptico (clorpromacina).

Discusión

Para el diagnóstico de este síndrome es necesario en primer lugar la ínter consulta con personal especializado en psiquiatría pediátrica de varios años de experiencia ya que son disímiles forma de presentación a las que los profesionales se exponen con podemos observar los síntomas varían: ver la exposición que aparece en la sección de causas.

• Antecedentes médicos dramáticos e inconsistentes
• Síntomas poco claros e incontrolables
• Recaídas después de mejorías de la condición
• Conocimiento extenso de hospitales y terminología médica
• Múltiples cicatrices quirúrgicas
• Aparición de nuevos síntomas después de resultados negativos de pruebas
• Historial de tratamientos en numerosos hospitales, clínicas, y consultorios médicos
• Intentos de evitar la comunicación entre proveedores del cuidado de la salud anteriores y actuales, y entre proveedores de cuidado de salud y miembros de la familia
• Síntomas que aparecen sólo cuando el paciente está solo o no está siendo observado
• Insistencia e incluso entusiasmo sobre pruebas o procedimientos médicos
• Señales y síntomas de la enfermedad auto-infligidos/simulados
• Los síntomas del niño no se ajustan a ningún cuadro de enfermedad clásica o no concuerdan entre sí.
• Los síntomas del niño mejoran en el hospital pero recurren al regresar al hogar.
• La sangre en las muestras de laboratorio no concuerda con el tipo de sangre del paciente.
• Evidencias inexplicables de drogas o sustancias químicas en el suero, en las heces o en la orina.
• Comportamiento excesivamente atento y "voluntarioso" de la madre o el padre, lo cual puede levantar sospechas a la luz de otros hallazgos.
• A menudo, la persona está involucrada en un campo de la salud, como la enfermería (4).

Tratamiento

Una vez reconocido el síndrome, es necesario proteger al niño y retirarlo del cuidado directo de la madre o padre, a quien se le debe ofrecer ayuda más que acusarlo.

Dado que esta es una forma de abuso infantil, se debe notificar del síndrome a las autoridades. Lo más probable es que se recomiende terapia psiquiátrica para el padre o madre involucrado. Sin embargo, dado que este trastorno es raro se conoce muy poco sobre tratamientos efectivos (5).

Expectativas (pronóstico)

Este es un trastorno difícil de tratar en los padres y del cual se tiene poca información sobre los mejores tipos de cuidados y sus resultados. Generalmente, requiere años de apoyo siquiátrico.

Los niños pueden requerir atención médica para tratar las lesiones recibidas y atención siquiátrica para manejar condiciones como depresión o ansiedad que puedan ser provocados por el abuso. Algunos niños pueden morir de infecciones o de otras lesiones infligidas por los padres que sufren este síndrome (6).

Complicaciones

El niño puede presentar complicaciones de lesiones, infecciones, medicamentos, cirugías o exámenes. El riesgo de complicaciones sicológicas como depresión, ansiedad, trastorno de estrés postraumático y otros aumentan en los sobrevivientes del maltrato infantil.

Situaciones que requieren asistencia médica

El médico diagnostica esta condición cuando el niño ha sido sometido a tratamiento por diversos síntomas llegando algunos cuadros clínicos a ser muy graves. En caso de que una persona sienta urgencia de causarle daño a un hijo, debe buscar asistencia siquiátrica de inmediato.

Prevención

La detección del síndrome de Munchausen en una relación padres-hijos puede evitar la continuidad del abuso y los exámenes médicos innecesarios, costosos y posiblemente peligrosos (7).

Bibliografía.

1. Johnson C: Abuse and Neglect of Children, en: Nelson’s Textbook of Pediatrics. W.B. Saunders Company 1996: 120-121.

2. Rutter M, Hersov L: Child and Adolescent Psychiatry, Modern Approaches. Second Edition. Blackwell Scientific Publications. Oxford 1985; 687-688.

3. Leonard K, Farrell P: Munchausen’s syndrome by proxy. A little known type of abuse. Postgraduate Medicine 1992; 91: 197-204.

4. Southall D, Plunkett M, Banks M, Falcov A, Samuels M: Covert Video Recordings of Life-treathening Child Abuse: Lessons for Child Protection. Pediatrics 2000; 100: 735-760.

5. Krener P: Ethical Issues in Pediatric Consultation-Liaison. Child and Adolescent Psychiatric. Clinics of North America. 1995; 4: 723-745.

6. Munchausen Síndrome by Proxy in a studen nurse. Nurse educ. 2004 jul. Aug: (29): 166-4.

7. Child abuse: beahvioral aspects and other associated problems. Pediatr clin nort am.2003 aug: 50 (4): 919-39.

Autores :

Dr Ricardo Rodríguez Jorge.
Especialista de ll grado en Medicina Legal. Cuba
Verticalizado en investigaciones criminales

Dr Eduardo Carvajal Rodríguez
Esp ll grado en Medicina Legal. Cuba
Verticalizado en Psiquiatría forense.