Factores de riesgo de la hipertensión gestacional en el municipio de Manzanillo 2010 – 2011.

AUTORES

• Dr. Alexander Vázquez Vázquez, Policlínica Docente “Ángel Ortiz Vázquez” Manzanillo, endoscopista, profesor asistente.
• Dra. Carmen Villadoniga Reyes, Hospital “Celia Sánchez Manduley” Manzanillo, Especialista en segundo grado en Gastroenterología, Máster en Enfermedades infecciosas, profesora asistente.
• MSc. Norge M Larramendi Céspedes. Centro Universitario Municipal Manzanillo, Máster en Ciencias de la Educación, profesor asistente.

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo para valorar el comportamiento de los factores de riesgo de la Hipertensión Gestacional en el municipio de Manzanillo en el período comprendido desde el 1 de enero del 2010 hasta el 31 de diciembre del 2011. El universo quedó constituido por el total de gestantes que se diagnosticaron en el municipio en el periodo estudiado. Se seleccionaron dos muestras constituidas por 300 pacientes cada una a través de muestreo probabilístico sistemático. Para la recolección de la información se elaboró un formulario el cual fue llenado partiendo de la información existente, en las historias clínicas individuales, el carnet obstétrico y la entrevista directa creándose una base de datos.

ABSTRACT

A descriptive study was carried out to appreciate the betiavior of the risk factors of the gestational hypertension in Manzanillo city (municipality) since January 1, 2010 up the December 31, 2011. The Universe was constituted by all the pregnant women which were diagnosed in the municipality in the period studied. Two population samples were established by 300 patients each of them through a provable systemic sampling.

To collect the information a questioned was applied to fill in a form taking into account the information from the individual clinical history, the obstetric card and the direct interview creating a database.

Key words: gestational hypertension, Obstetric.
Palabras clave: hipertensión gestacional, Obstetricia

INTRODUCCIÓN

En toda sociedad hay comunidades, familias e individuos cuya probabilidad de enfermar, morir o accidentarse es mayor que la de otros. Se ha dicho que tales grupos son “vulnerables” y que algunas de las razones de ellos pueden ser identificadas. La vulnerabilidad especial, ya sea para enfermar o para la salud, es el resultado de un número de características interactuantes: biológicas, genéticas, ambientales, psicológicas, sociales, económicas, etc., las que reunidas confieren un riesgo particular, ya sea de estar sanos o de sufrir una enfermedad en el futuro. (1)

Hace más de un siglo que la presión arterial elevada, disminuye la supervivencia de las personas afectadas por este síndrome. Esta enfermedad es un cuadro que no había sido descrito hasta el siglo XIX, ya que solo a partir de 1896 fue posible la medición sencilla de la presión arterial, tras el desarrollo por Riva – Rocci de un prototipo de esfigmomanómetro moderno, posteriormente la técnica para la determinación de la presión sistólica y diastólica fue seleccionada por Korokov, quien descubrió los cinco ruidos audibles sobre la porción distal de la arteria del antebrazo. (2)

La prevalencia de la hipertensión es alta en el mundo y en el continente y ocasiona un número apreciable de incapacidades y muertes en la población. El Comité de Expertos de la OMS estima que entre un 28 y 32% de la población mundial de adultos sufre, en algún grado, de presión arterial elevada. (3)

La hipertensión arterial del último trimestre del embarazo ocurre aproximadamente en el 10% de las gestaciones. El cuadro clínico se caracteriza por la aparición de hipertensión en una mujer sin antecedentes previos, asociada a proteinuria y edemas y en ocasiones convulsiones y coma. La mortalidad materna y perinatal es muy alta. El cuadro clínico se puede complicar con insuficiencia hepática y trombosis vascular. (4) Su causa es desconocida y se atribuye a un desorden en el flujo sanguíneo útero placentario.

Aunque la fisiopatología de esta enfermedad aún no está bien precisada se conoce que existen circunstancias o factores que aumentan la probabilidad de padecer o desarrollar esta enfermedad denominándose factores de riesgo, estos pueden ser biológicos, ambientales, de comportamiento, relacionados con la atención a la salud, sociocultural y económica. La interacción de estos puede aumentar el efecto aislado de cada uno. (5)

Una vez que se ha identificado y cuantificado los factores de riesgo, es posible estimar la probabilidad de que en cierto grupo de personas ocurra un daño a la salud. La base de la estrategia del enfoque del riesgo consiste en identificar a los individuos con alto riesgo y permitir su acceso a una atención apropiada. (6)

La hipertensión que se presenta durante la gravidez, es una de las entidades obstétricas más frecuentes y tal vez la que más repercusión desfavorable ejerce sobre el producto de la concepción y a su vez sobre la madre trayendo aparejado graves y diversas complicaciones para ambos como el crecimiento intrauterino retardado (CIUR), el oligoamnios, el bajo peso al nacer, el hematoma retroplacentario, los trastornos de la coagulación, la hemorragia y la muerte. (1)

Los trastornos hipertensivos que complican el embarazo son frecuentes y forman una tríada letal, junto a la hemorragia y a la infección que produce gran número de muertes maternas. Se ha calculado, que en el mundo fallecen aproximadamente 50.000 mujeres cada año por eclampsia. (5, 6) En los Estados Unidos en 1996 el 1% de las muertes maternas se debió a las complicaciones de la hipertensión inducidas por el embarazo.

En la actualidad a pesar de los esfuerzos realizados, los indicadores de morbi mortalidad materna y perinatal se mantuvieron elevados y una de las afecciones que tiene mayor influencia en estos resultados es la hipertensión arterial gestacional, constituyendo una de las causas más importante de ingreso en la maternidad, siendo muy significativo su papel como causa de muerte fetal y neonatal. (7)

Al realizar un análisis de los principales indicadores estadísticos del país en el último decenio se encontró una estrecha relación entre la enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo y el incremento en los indicadores de morbimortalidad en todos sus componentes. (8, 9) La incidencia de la misma oscila entre un 5 y un 13% según los reportes de la literatura nacional. (6, 7, 8, 9)

En el municipio en estudios realizados la incidencia registrada fue del 4,3%, considerándose una de las principales causas de morbimortalidad materna y perinatal, por lo que se decidió realizar un estudio para determinar los principales factores de riesgo de la misma en Manzanillo en el período comprendido del 1 de enero del 2010 al 31 de diciembre del 2011.

En el área, a pesar de que esta enfermedad constituye un problema de salud y una prioridad dentro del Programa Materno Infantil (PAMI), no se han realizado estudios analíticos que permitan cuantificar los factores de riesgo de esta enfermedad lo que limita la predicción de la aparición de la misma.

OBJETIVOS

General:

Valorar el comportamiento de los factores de riesgo de la hipertensión gestacional en Manzanillo desde el 1 de enero del 2010 al 31 de diciembre del 2011.

Específicos:

1. Establecer asociación causal entre hipertensión gestacional y los siguientes factores:

 Edad Materna.
 Antecedentes patológicos personales de enfermedad hipertensiva gestacional.
 Antecedentes patológicos familiares de Hipertensión Arterial en madre y hermana.
 Nuliparidad.
 Cambio de cónyuge.
 Ganancia de peso durante la gestación.

2. Determinar la interdependencia entre los Factores de Riesgo.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo para valorar el comportamiento de los factores de riesgo de la hipertensión gestacional en el municipio Manzanillo en el período comprendido del 1 de enero del 2010 al 31 de diciembre del 2011.

Universo y muestra

El universo quedó constituido por el total de gestantes que se diagnosticaron con embarazo en el municipio Manzanillo en el período estudiado.

Se seleccionaron dos muestras constituidas por 300 pacientes, cada una a través de muestreo probabilístico sistemático. El grupo estudio lo integraron 300 gestantes con el diagnóstico de enfermedad hipertensiva inducida por la gestación. El grupo control lo formaron 300 gestantes en las que el motivo de ingreso y su evolución en sala no estuvo relacionado con la hipertensión arterial. El registro primario para el muestreo sistemático fue el libro de admisión del cuerpo de guardia de los servicios de las policlínicas, así como del Hospital Ginecobstétrico “Fe del Valle Ramos”.

Criterios de inclusión

 Voluntariedad y cooperación para participar en el estudio.
 Que la terminación del embarazo ocurra en nuestra maternidad.

Criterios de exclusión

 Incapacidad física y/o mental para responder las preguntas.
 Que los registros primarios (carné obstétrico e historia clínica individual) no aparezcan o estén incompletos.



Metódica

Para dar salida al objetivo específico No. 1 se seleccionaron las siguientes variables:

 Edad materna: se clasificó la variable como cuantitativa discontinua en años cumplidos al momento de la captación.

Se clasificó la adolescencia según Peláez en:

• Precoz (13-15 años).
• Intermedia (15-16 años).
• Tardía (17-19 años).

Para el control de los confusores se consideraron no adolescentes a las pacientes con edades entre 25 y hasta los 30 años cumplidos al momento del nacimiento.

 Antecedentes patológicos personales de enfermedad hipertensiva gestacional: Se clasificará como variable dicotómica en:

• Si
• No

 Antecedentes patológicos familiares: se clasificará como una variable cuantitativa nominal, teniendo en cuenta los antecedentes patológicos familiares de hipertensión arterial en:

• Madre.
• Hermanas.

 Historia obstétrica anterior: se clasificará como una variable cualitativa nominal teniendo en cuenta la paridad en:

• Nulíparas: pacientes que nunca han parido.
• No nulíparas: pacientes con partos anteriores sin tener en cuenta el número de los mismos.

 Ganancia de peso materno durante el embarazo: se clasificará la variable en cualitativa nominal según criterios normativos en:

• Adecuada: según criterios normativos por Índice de masa corporal.
• Inadecuada: teniendo en cuenta los criterios anteriormente planteados, solo se tomó en cuenta la ganancia exagerada de peso.

 Cambio de cónyuge: se clasificará la variable como dicotómica teniendo en cuenta:

• Si
• No

Para dar salida al objetivo específico No. 2.

En primer lugar se examinaron las tablas de contingencias de 2 x 2 que identifican la asociación entre factor de riesgo y daño a la salud. Si los factores de riesgo seleccionados son independientes y ambos contribuyen a un daño específico se calculará el riesgo relativo conjunto multiplicando el riesgo relativo conjunto crudo y el riesgo relativo conjunto ajustado.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

La enfermedad hipertensiva gestacional pone en peligro la vida de la madre y el feto. Existen varios factores de riesgos que predisponen la aparición de esta enfermedad. Uno de estos es las edades extremas de la vida. En este trabajo se estudió la adolescencia y su relación con la hipertensión en el embarazo.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la adolescencia como el periodo de la vida de los seres humanos que transcurre entre los 10 y 19 años de edad. No obstante el proceso de desarrollo difiere entre individuos, así como varía el contexto cultural y socioeconómico en el cual vive.

Peláez clasifica la adolescencia en 3 etapas: precoz de 10 a 14 años, intermedia de 15 a 16 años y tardía de 17 a 19 años. (12) En este estudio se observó que en la adolescencia precoz existe 3.6 veces más probabilidad de padecer la enfermedad hipertensiva gestacional que en las no adolescentes (cuadro No. 1) El riesgo fue 1.3 veces mayor en la adolescencia intermedia (cuadro No. 2). No se encontró asociación causal entre adolescencia tardía y la hipertensión que se presenta en la gravidez (cuadro No. 3).

Existen diferentes teorías acerca de la causa de la hipertensión inducida en el embarazo. Cualquier teoría satisfactoria debe explicar que es mucho más probable que la hipertensión inducida por el embarazo se desarrolle en la mujer que:

1) está expuesta a vellosidades coriónicas por primera vez.
2) está expuesta a una superabundancia de vellosidades coriónicas como en el caso de embarazo gemelar o mola hidatiforme.
3) tiene una enfermedad vascular preexistente.
4) esta genéticamente predispuesta al desarrollo de la hipertensión en el embarazo. (5)

En la adolescencia precoz generalmente se pone de manifiesto la primera exposición a las vellosidades coriónicas. La literatura médica destaca que las mujeres más jóvenes y a su vez nulíparas, son las que más influyen en la hipertensión, lo que permite aceptar las teorías hereditarias e inmunológicas que se interpretan fundamentalmente por una mayor resistencia del músculo uterino y una deficiente adaptación del árbol vascular que impone la gestación, que trae como consecuencia un aporte sanguíneo inadecuado y se establece una isquemia útero placentaria.

Hernández Cabrera en su estudio encontró que el 98% de la enfermedad hipertensiva gestacional se presentó en mujeres adolescentes (6), lo cual se corresponde con la investigación llevada a cabo por Lugo Sánchez quién observó una mayor predisposición a padecer de toxemia en el grupo de adolescentes respecto al resto de las gestantes estudiadas (89%). (10, 11, 13)

Al estudiar la relación entre los antecedentes patológicos personales de enfermedad hipertensiva gestacional con el desarrollo ulterior de esta, se encontró que las pacientes que la padecieron en embarazos anteriores presentaron 2 veces más probabilidad de desarrollar la enfermedad que las que no la tuvieron (cuadro No. 4).

Cooper y Liston (13) plantearon la posibilidad de que la preeclampsia dependiera de un gen único posteriormente Chesley y Cooper arribaron a la conclusión que la hipótesis del gen único se ajusta bien pero no se puede excluir la herencia multifactorial, esto explica los resultados encontrados en la investigación realizada.

Se corresponde con lo descrito por Rocella, (15) quien plantea que el 90% de las pacientes que padecieron la toxemia, en embarazos posteriores presentaron la enfermedad, lo cual se corresponde con estos resultados. Otros investigadores (11, 19, 20) encontraron resultados similares.

Se ha establecido bien una predicción familiar a la preeclampsia y puede operar principalmente como un carácter recesivo de gen único. Se ha culpado al genotipo materno únicamente de la mayor frecuencia de preeclampsia en las madres, hijas y nietas que tienen antecedentes de eclampsia.

Debido a que es más probable que en las mujeres con preeclampsia sean positivas para HLA-DR4 que la normales (Simón y Cols 1998). Se ha sugerido que podría haber un defecto del gen recesivo de reacción inmunitaria ligada a HLA. (5)

En el presente estudio se observó que las pacientes que tenían el antecedente de que la madre había tenido una enfermedad hipertensiva gestacional presentaron 2 veces más probabilidad de desarrollar esta enfermedad que las que no tuvieron este antecedente (cuadro No. 5).

Al estudiar las hermanas se encontró que el riesgo relativo estimado (OR) fue de 1.3; sin embargo el límite inferior del intervalo de confianza fue menor que 1 por lo que no se demostró asociación causal entre antecedentes de toxemia en la hermanas y aparición de la enfermedad en la gestante (cuadro No. 6). Se hace necesario aumentar el tamaño de la muestra para llegar a conclusiones definitivas.

En un estudio de Saflas (20) encontró que el 88% de las pacientes que poseían el antecedente de que la madre presentara toxemia tuvieron preeclampsia y eclampsia en sus embarazos, lo que coincide con este estudio, no investigaron como se comportó respecto a las hermanas; sin embargo Mai (25) se obtuvo en su estudio que en el 77% de las gestantes en las que se recogió el antecedente de que su hermana padeció de enfermedad hipertensiva gestacional desarrolló toxemia en su embarazo, lo que no corresponde con nuestra investigación.

Se describe en la literatura revisada que la preeclampsia ocurre con mayor frecuencia en los primeros embarazos, resulta tentador especular que la enfermedad se debe a una reacción inmunitaria aberrante a los antígenos extraños derivados del padre, siguiendo esta línea de racionamiento las frecuencia más bajas de preeclampsia en segundos embarazos implicaría un efecto protector originado por la exposición previa al anfígeno paterno o a algunos placentarios desconocidos. (5)

En el cuadro No. 7 se muestra que las nulípara presentaron más posibilidad de desarrollar la enfermedad de la no nulípara.

Al revisar la literatura médica, los trabajos se corresponden con nuestra estadística; para Lloret (15) en el grupo de la hipertensión inducida por el embarazo la proporción se inclina a favor de las primíparas, además en estudios realizados por Low (3) de 27 pacientes con eclampsia 16 fueron nulíparas. En otras bibliografías revisadas no se encontró discrepancia con este estudio. (20, 22, 24, 36)

Al analizar los diferentes grupos de hipertensas en un estudio de Lugo Sánchez el porcentaje de hipertensión inducida por el embarazo fue mayor con la nuliparidad (64.9%).

Dos observaciones apoyan indirectamente dos hipótesis inmunogenéticas en el desarrollo de la enfermedad hipertensiva gestacional:

Primero: la frecuencia de la preeclampsia es mayor en embarazos concebidos por un nuevo compañero reproductor o cuando se utilizaba inseminación de donador y segundo la incidencia de preeclampsia es más alta en mujeres que se embarazan después de utilizar un método de control de natalidad que impide la exposición al semen (Klonoff - Cohen y Cols 1989) (5) lo cual se pone de manifiesto en este estudio donde se observa que existe 1.4 veces más probabilidad de desarrollar hipertensión en el embarazo en las mujeres que tuvieron un nuevo cónyuge que en las que mantuvieron la misma pareja para concebir otros embarazos (cuadro No. 8).

Butters (10) encontró en su estudio que las gestantes que utilizaron una nueva pareja para conseguir otro embarazo presentaron en el 80% de los casos la enfermedad hipertensiva gestacional, lo cual se corresponde con esta investigación. Curiosamente si una mujer cambia de compañero sexual su riesgo vuelve a aumentar como si nunca hubiera tenido hijos, aún sigue en estudio esta problemática. (11)

En relación a la ganancia de peso materna con la aparición de la enfermedad hipertensiva gestacional se observó que las pacientes que tuvieron una ganancia de peso excesiva tienen dos veces más probabilidad de desarrolló la enfermedad que en las que presentaron una ganancia de peso adecuada lo cual se muestra en el cuadro No. 9 descrito así en la bibliografía consultada donde se plantea que el aumento exagerado de peso puede conllevar a una toxemia en el embarazo.

Otros autores (11, 16, 20) plantean que la ganancia exagerada de peso constituye un signo precoz de desarrollo de la enfermedad y no un factor de riesgo de la misma. Alcántara en su estudio realizado en Perú describió que la ganancia exagerada de peso estuvo presente en el 78% de las gestantes toxémicas. (24)

Franco en Colombia en un estudio sobre la hipertensión inducida por el embarazo comenta que la ganancia de peso excesiva es un elemento importante a tener en cuenta en el estudio de los factores de riesgo de la preeclampsia. (33)

Cuando se estudiaron las gestantes con edades con edades inferiores a los 14 años (adolescentes precoces) y que además aumentaron excesivamente de peso durante la gestación el riesgo se incrementó 11 veces en relación con las embarazadas en las que estos factores estaban ausentes (cuadro No. 10).

Esto se puede explicar por el efecto multiplicador o potencializador que se puede presentar cuando dos o más factores de riesgo están presentes en una misma paciente. Resulta interesante señalar que en la búsqueda bibliográfica no se pudo encontrar parámetros de referencia que nos permitan realizar comparaciones con autores nacionales o internacionales lo que pudiera estar en relación con lo novedoso de este tipo de estudio fundamentalmente en el campo de la estadística inferencial donde se están dando pasos de avances a partir de la última década del pasado siglo.

La explicación del por qué la adolescencia y la ganancia exagerada de peso constituyen factores de riesgo fueron expuestas en los cuadros precedentes.

En el cuadro No. 11 se observa que cuando las pacientes que han tenido antecedentes patológicos de toxemia cambian de conyugue al concebir otra gestación el riesgo de padecer la enfermedad se incrementó 4 veces en relación a las mujeres en las que no estuvieron presente estos antecedentes.

CONCLUSIONES

1- En el estudio se encontraron como factores de riesgo de la hipertensión inducida por el embarazo:

 La adolescencia precoz e intermedia.
 El antecedente de toxemia en el embarazo anterior.
 El antecedente patológico de enfermedad hipertensiva gestacional en la madre.
 La nuliparidad.
 El cambio de cónyuge.
 La ganancia de peso excesiva.

2- No se encontró asociación causal en:

 La adolescencia tardía.
 El antecedente patológico familiar en las hermanas.

3- Se encontró efecto potencializador entre los siguientes factores de riesgo:

 Adolescencia precoz con ganancia exagerada de peso.
 Antecedentes personales de toxemia y nuevo cónyuge.

RECOMENDACIONES

 Continuar el estudio con la finalidad de aumentar el número de casos para confirmar si existe o no asociación causal en los factores de riesgo en los que no se pudo demostrar en la investigación su relación con la enfermedad hipertensiva gestacional.

 Establecer una estrategia de intervención basado en el manejo con enfoque de riesgo para prevenir las complicaciones de la enfermedad y mejorar los indicadores de salud materna infantiles.

ANEXOS

CUADRO No.1. FACTORES DE RIESGO DE LA HIPERTENSIÓN GESTACIONAL EN EMBARAZADAS DEL MUNICIPIO DE MANZANILLO. 2010-2011. EDAD MATERNA 

CUADRO Nº 2. FACTORES DE RIESGO DE LA HIPERTENSIÓN GESTACIONAL EN EMBARAZADAS DEL MUNICIPIO DE MANZANILLO ADOLESCENCIA INTERMEDIA. 

CUADRO Nº 9. FACTORES DE RIESGO DE LA HIPERTENSIÓN GESTACIONAL EN EMBARAZADAS DEL MUNICIPIO DE MANZANILLO. GANANCIA DE PESO

OR =2.0
X2 de Martel Hanzen = 16,70
Intervalo de confianza [1,983-2,370]
P = 0,0000

CUADRO Nº 10. FACTORES DE RIESGO DE LA HIPERTENSIÓN GESTACIONAL EN EMBARAZADAS DEL MUNICIPIO DE MANZANILLO. ADOLESCENCIA PRECOZ CON GANANCIA EXAGERADA DE PESO.

OR = 11,2
X2 de Martel Hanzen = 23,62
Intervalo de confianza = [8,325-13,463]
P = 0,00001

CUADRO Nº 11. FACTORES DE RIESGO DE LA HIPERTENSIÓN GESTACIONAL EN EMBARAZADAS DEL MUNICIPIO DE MANZANILLO. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES DE TOXEMIA Y CAMBIO DE CONYUGUE.

OR = 4,46
X2 de Martel Hanzen = 9,35
Intervalo de confianza = [3,268-5,657]
P = 0,00013.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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