Atención de un paciente en estadio terminal

Dra. Nancy de la Caridad Guinart Zayas. Especialista en Medicina Interna. Profesora asistente. Máster en ciencias en Longevidad Satisfactoria y Diplomada en Oftalmología Clínica.
Dra. Mayte de la Caridad Cancio Vega

Policlínica Docente Dr. Diego Tamayo, de la Facultad de Medicina General Calixto García.

ATENCIÓN DE UN PACIENTE EN SITUACIÓN TERMINAL

La esperanza de vida ha alcanzado la cota de 75 años en las postrimerías del siglo XX. Muchas enfermedades infecciosas han sido vencidas, algunas han desaparecido como la viruela y otras han aparecidas nuevas como el Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). La salud de la población ha mejorado como consecuencia de las mejores condiciones de vida, esto es lo que reflejan los indicadores sanitarios sobre todo en relación a la tasa de mortalidad infantil y al incremento de la expectativa de vida.

Sin embargo, esta prolongación de vida tiene un precio al aumentar la incidencia de enfermedades crónicas invalidantes (envejecimiento, cáncer, enfermedades degenerativas del sistema nervioso, arteriosclerosis, osteoporosis, insuficiencia de órganos, etc.). A pesar de los grandes avances biotecnológicos y terapéuticos actuales existen muchas enfermedades que no se pueden curar y llevan el enfermo a una situación terminal irreversible hacia la muerte, aumentando la demanda de asistencia médica de esta población que sufre enfermedades incurables.

Para afrontar y resolver este problema planteado son necesarios algunos cambios inmediatos a) organización y distribución de recursos en el sistema de salud b) en la actitud hacia la muerte y el proceso de morir y c) en la formación y entrenamiento recibidos en nuestras escuelas de medicina incorporando al currículo los conocimientos, habilidades y actitudes de la medicina paliativa.

Esta medicina no se puede dejar permear por las grandes tecnologías y debe dotarse de alto grado de humanidad, no solamente debemos estar enfrascados en el funcionamiento de su cuerpo, sino en sus síntomas y prioridades actuales.

Se hace muy necesario conocer cuáles son los criterios que definen a una enfermedad como terminal o progresiva. De las enfermedades oncológicas se generan entre 90-95% de los pacientes y deben reunir las siguientes condiciones a) diagnóstico histológico exacto y probado b) el paciente tiene que haber recibido la terapéutica standard y eficaz conocida c) predecir en cierto modo el momento de la muerte.

Según lo anterior tener una enfermedad terminal no es incompatible con periodos de ausencia de síntomas e incluso con expectativas de vida mayores de 6 meses. La certeza en el diagnóstico de la fase terminal de la enfermedad es de vital importancia.

Otras enfermedades crónicas no malignas de larga duración incurables desde su diagnóstico, que también necesitan cuidados paliativos y en los que es más problemático definir el comienzo, este grupo de enfermos no supera el 5% del total, en ellos los límites entre cuidados terminales y cuidados del enfermo crónico de larga duración pueden ser borrados.

Entre las enfermedades neurológicas están la esclerosis lateral amiotróficas, arteriosclerosis cerebral y la demencia de Alzheimer, también enfermedades en que circunstancias produzcan un proceso irreversible renal, cardiaco, hepático o pulmonar, también conducen a la situación terminal, desde el año 1981 con la aparición del SIDA.

El proceso de morir se va desplazando cada vez mas desde la familia y el hogar hasta los médicos y los hospitales por eso se dice que la muerte ha cambiado de cama, ya que no se muere en el domicilio, rodeado de los seres queridos, se eligen cada vez más los hospitales con su deshumanización para que la muerte pase desapercibida y se convierta en algo ajeno, aséptico y solitario.

Hay que evitar la falta de interés por los pacientes en situación terminal y el escaso apoyo psicológico que reciben de los profesionales y familiares. No basta con mantener al paciente con analgésicos y somníferos, además hay que darle una gran cantidad de caricias y de atención para proporcionarle mayor bienestar espiritual posible.

Nuestros profesionales han sido poco preparados para asistir, atender, acompañar y ayudar realmente a cualquier ser humano en los difíciles momentos que anteceden a la muerte, estamos poco instruidos en el cuidar poco acostumbrado a escuchar a informar del curso de los acontecimientos.

El progreso de la medicina puede prolongar durante meses o años el proceso de la muerte en enfermos en situación terminal, cuya agonía se reducía antes a días o semanas como máxima, se están utilizando términos como ensañamiento terapéutico para referirse a estas situaciones en que el esfuerzo médico por prolongar la vida de estos enfermos puede volverse contra este en forma de agonía insufrible.

Teniendo la certeza científica de la inmediatez inevitable de la muerte, no hay que obstinarse en prácticas terapéuticas inútiles, que solo disminuye el grado de confort del enfermo.

Los cuidados paliativos

Se han convertido en un problema social para la Salud Pública la alta prevalencia de personas enfermas en situación terminal.

La experiencia y los principios de los cuidados paliativos han demostrado su eficacia en atender las necesidades puntuales de este colectivo ( control de los síntomas según vayan apareciendo, comunicación, apoyo emocional y no abandono) y la eficiencia del sistema sanitario, el cual debe proveer a este programa de salud de la suficiente cobertura (efectividad), equidad (justicia) y estabilidad( continuidad) para que toda la demanda de cuidados paliativos quede cubierta en cualquier localización geográfica y en todos los niveles de atención médica incluyendo el domicilio del paciente.

La medicina paliativa resurge como un movimiento para dar respuesta a las diferentes necesidades que presentan el paciente en estadio terminal y su familia. Su objetivo fundamental dar cuidado al paciente, de manera que la vida que le queda, merezca la pena vivirla, al llenarla de significado para él. No tiene como finalidad dar cantidad de vida, sino calidad de vida. Todos los especialistas dedicados a este tema coinciden en una importante filosofía, es el rechazo a la prolongación de la vida con medidas extraordinarias y no se debe hacer nada para acelerar la muerte, para cuando ella llegue debe permitirse que la persona muera en paz con dignidad, la forma y manera escogida por el enfermo.

El periodo de tiempo que antecede a la muerte constituye un tiempo de situación agónica para el paciente, la familia, el manejo de estos últimos días es el objeto fundamental de la medicina paliativa, estos cuidados se diferencian fundamentalmente de los cuidados curativos tradicionales por los siguientes fundamentos a) el paciente y su familia se considera una unidad b) necesario cubrir todas sus demandas y cubrir las necesidades a todos los niveles, físico, social, psicológico y espiritual, del enfermo como sus familiares c) el cuidado del enfermo debe estar a cargo de un equipo multidisciplinario que pueda cubrir las necesidades anteriores d) el tratamiento debe de estar encaminado a dar confort y comodidad al enfermo y no a mantener las condiciones bioquímicas normales, con alivio del dolor y utilizando adecuada y correctamente los opioides e) tras el fallecimiento del paciente se continua ayudando a la familia en los trámites burocráticos como en la elaboración del duelo.

Los principios de esta medicina paliativa en cualquier nivel tienen los siguientes objetivos:

a) aliviar todos los síntomas estresantes
b) establecer una comunicación fácil, relajada y con dialogo
c) prestar ayuda psicoemocional, espiritual y social
d) dar apoyo familiar durante el proceso y después de la muerte del enfermo e) mantener al personal al cuidado del enfermo en condiciones óptimas.

El conocimiento de las enfermedades no es suficiente para tratar a los enfermos en situación terminal, es necesario encontrar herramientas útiles para atender al paciente como una persona que sufre y no como un sustrato donde se desarrolla la enfermedad. No hay dos personas que, padeciendo la misma enfermedad, con los mismos síntomas e idéntico grado de serenidad, se comporten de igual forma. La actitud y el comportamiento del enfermo no son constantes, sino que se van modificando a lo largo de la enfermedad. . No solo puede variar el grado de percepción de las molestias o el dolor, sino que su conocimiento sobre lo que sucede puede mejorar el grado de aceptación.

Los principios básicos en medicina paliativa son: el control de los síntomas, la comunicación y el apoyo emocional.

Control de Síntomas

El contacto con seres queridos y la intimidad del hogar adquieren especial importancia en la etapa final para un enfermo moribundo y desde que se diagnóstica la enfermedad o el médico conoce de este final inmediato debe de hacer llegar a la familia los suficientes argumentos para que sea el domicilio el lugar más apropiado para todos de este final además debe tener dos requisitos fundamentales para estos cuidados paliativos: una adecuada disposición familiar y el compromiso del equipo de salud para acompañar al enfermo y familiares.