Impacto del tratamiento laparoscópico de urgencia en la colecistitis aguda.

Dra. Ada Hilda de la Concepción de la Peña - Especialista de II grado en cirugía general. Profesor Instructor. Master en Urgencias Médicas. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Joaquín Albarrán Domínguez”. La Habana, Cuba.

Dra. Iris Soberón Varela - Especialista de II grado en cirugía general. Profesor Instructor. Master en Urgencias Médicas. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Joaquín Albarrán Domínguez”. La Habana, Cuba.

Dr. José Antonio Hernández Varea - Especialista de II grado en cirugía general. Profesor Auxiliar. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Joaquín Albarrán Domínguez.

Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Joaquín Albarrán Domínguez”. La Habana, Cuba

Resumen

Desde la introducción de la colecistectomía laparoscópica, numerosos artículos han establecido las ventajas que presenta esta técnica por encima de la colecistectomía abierta, considerándose el abordaje estándar en el tratamiento de la colelitiasis no complicada, sin embargo para la colecistitis aguda, existía cierta resistencia por parte de los cirujanos. El objetivo del estudio fue presentar los resultados obtenidos con el tratamiento laparoscópico precoz de la colecistitis aguda en el servicio de Cirugía del Hospital Clínico Quirúrgico “Joaquín Albarrán”. De un total de 151 pacientes ingresados con el diagnóstico de colecistitis aguda, 52 fueron intervenidos mediante colecistectomía laparoscópica de urgencia durante el periodo comprendido entre febrero del 2005 a febrero del 2008.

Se establecieron 5 criterios para la selección de los pacientes: comienzo de los síntomas inferior a 72 horas, diagnóstico clínico y ultrasonográfico de colecistitis aguda, vía biliar principal no dilatada, sin imagen sugestiva de litiasis coledociana, ausencia de cirugía del abdomen superior y pacientes sin contraindicación para la cirugía laparoscópica. El tiempo quirúrgico promedio fue de 65 minutos, tuvimos una lesión de la vía biliar principal que se detectó en el transoperatorio, (herida de colédoco), 2 infecciones de la herida, 2 pacientes precisaron de conversión, uno por lesión de la vía biliar y otro por sangramiento del lecho vesicular. La mayoría de los pacientes se fue de alta entre las 24 y las 48 horas para un 69.2%. No hubo reintervenciones ni mortalidad en esta serie. Se concluye que el método laparoscópico de urgencia en la colecistitis aguda fue seguro y factible. Recomendamos que sea la primera opción terapéutica en estos pacientes.

Palabras clave: colecistitis aguda, colecistectomía laparoscópica.

Introducción

La Litiasis vesicular es un padecimiento frecuente con mayor incidencia en las mujeres en edad reproductiva, principalmente en los países occidentales. El estudio de su prevalencia se ha visto favorecido por un método de exploración sencillo barato y sin efectos secundarios, como es el ultrasonido.

Durante siglos no existía tratamiento para esta enfermedad, su manejo es quirúrgico desde que el Dr. Carl August Lagenbuch, cirujano alemán, el 15 de julio de 1882 realizara la primera Colecistectomía con éxito, el paciente fue dado de alta 7 semanas después, lo que seguramente sería un record de corta estadía en aquellos años, posteriormente estableció su principio de que la vesícula debía ser extirpada no porque tenga cálculos sino porque en ella éstos se forman. (1-2)

En 1987 Mouret y Dubois (Francia) y en 1988 Mc Kernan y Reddick (Estados Unidos) introdujeron el abordaje laparoscópico. La Colecistectomía laparoscópica se considera como el Gold Standard para el tratamiento electivo de la colelitiasis sintomática con ventajas innegables entre las cuales se incluyen su seguridad, los resultados cosméticos y la rápida recuperación, el paciente se hospitaliza el día de la cirugía, el procedimiento se efectúa en menos de una hora, abandona el hospital 24 horas después con molestias mínimas y su problema resuelto de manera definitiva. La transición entre el abordaje convencional y el laparoscópico implicó un nuevo paradigma científico, tecnológico y de destreza a desarrollar por parte de los equipos quirúrgicos (3). La idea de obtener resultados terapéuticos óptimos haciendo el menor daño a la biología del paciente ha sido una ambición permanente del médico que se logra con la Cirugía de Mínimo Acceso.

En Cuba la primera colecistectomía laparoscópica se realizó en 1991, en 1993 se creó el Centro de Cirugía Endoscópica donde se han entrenado un gran número de cirujanos de todo el país y en 1996 comenzó su aplicación en este hospital.

La Colecistitis aguda es la complicación más común de los pacientes con litiasis biliar, constituye uno de los cuadros de urgencia abdominal más frecuente superada solo por la Apendicitis aguda. En el 85 - 95% de los casos la afección se desarrolla por el enclavamiento de un cálculo en el cuello de la vesícula o en el conducto cístico, que bloquea el flujo biliar causando distensión y compromiso de la vascularización, lo que favorece el desarrollo de infección. En un 75% de los casos se produce remisión espontánea del cuadro de colecistitis aguda entre las 48 y 72 horas después de comenzado el proceso. Tras ella acaece la recidiva en un 25% de los casos en el primer año y hasta en un 60% en los siguientes seis años. El restante 25 % que no evoluciona hacia la remisión, experimenta una progresión, pudiendo desembocar en empiema, gangrena y perforación vesicular, esto ocurre sobre todo en pacientes ancianos y diabéticos.

Teniendo en cuenta lo incierta que es la evolución de la colecistitis aguda y la gravedad en general de sus complicaciones, el tratamiento de elección debe ser la colecistectomía de urgencia, sobre todo cuando el enfermo es visto precozmente, el diagnóstico no ofrece dudas y no existen contraindicaciones operatorias.

Hace más de 50 años existe un consenso que favorece al tratamiento quirúrgico temprano, fue considerado inicialmente como una contraindicación para la cirugía laparoscópica ya que requiere mayores demandas técnicas que en los casos electivos debido a las dificultades técnicas que suponía trabajar en un área quirúrgica inflamada con edema, necrosis y aumento de la vascularización. (4-5)

La inflamación extensa, incrementa el sangramiento y las adherencias alrededor del triángulo de las vías biliares, obscurece la anatomía, haciendo la disección más difícil y peligrosa y la conversión puede ser necesaria si la anatomía no puede ser bien definida, si la operación no progresa, o si se sospecha que se pueden lesionar los elementos nobles del triángulo de Calot, indicándose la laparotomía o el tratamiento inicial conservador y posterior colecistectomía laparoscópica diferida para no privar al paciente de las ventajas del abordaje Laparoscópico.

La posibilidad de tratamiento Laparoscópico de la Colecistitis Aguda fue reportada por primera vez en los trabajos realizados por Dubois y Perissat en 1990. La Colecistectomía laparoscópica en el curso de la colecistitis aguda, no se acompaño de iguales resultados a los obtenidos en el proceder electivo Laparoscópico. Índices superiores de morbilidad la acompañaron desde los inicios y redujeron su aceptación, de tal manera que fue considerada, por un tiempo, una contraindicación de la cirugía laparoscópica. (6)

A medida que los cirujanos dominaron esta técnica, se han comunicado resultados favorables desde 1991 que la convierte en una colecistectomía segura y eficaz. (7-8)

La Colecistectomía Laparoscópica es actualmente el tratamiento de elección en los pacientes con Colecistitis aguda, por sus ventajas de menor frecuencia e intensidad del dolor post operatorio, complicaciones, corta estancia hospitalaria, mejores resultados estéticos, satisfacción con el procedimiento y calidad de vida. (9-10)

Las ventajas de la cirugía laparoscópica como tratamiento definitivo de la colelitiasis sintomática frente a la laparotomía convencional incluyen una más rápida recuperación postoperatoria con una menor estancia hospitalaria y una menor tasa de complicaciones derivadas de la herida quirúrgica. (11-12).

Con la Colecistectomía Laparoscópica se puede explorar toda la cavidad abdominal, por el método convencional no solo es más difícil hacerlo sino que esta maniobra podría estar contraindicada por la potencial diseminación de gérmenes. La liberación de adherencias y la hemostasia son más sencillas de llevarse a cabo por la magnificación de las imágenes, es más fácil el lavado de la zona operatoria, mejor iluminación del campo operatorio, se tiene un mejor acceso visual a lugares que en cirugía abierta resulta difícil, como por ejemplo la parte posterior e inferior del pedículo, la región subfrénica derecha, es menor la posibilidad de infección de la pared, sobre todo si se usa una bolsa para la extracción de la vesícula.

Es una excelente indicación para pacientes obesos y de alto riesgo porque permite una mejor ventilación postoperatoria y una precoz deambulación.