TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON TRAUMA DEL TORAX

La vía aérea es despejada y mantenida permeable. Si la ventilación parece inadecuada. el paciente debe ser intubado y ventilado. Es necesario descartar neumotórax a tensión, tórax inestable y taponamiento.

Se debe realizar una valoración global que incluya los signos vitales, la calidad de perfusión de la piel, la auscultación de los dos campos pulmonares, la observación de las venas del cuello, del tórax y abdomen. Se debe buscar evaluar y tratar la hemorragia mayor. Practicar valoración neurológica rápida (pupilas, reflejo pupilar, respuesta verbal y motora).

Tomar muestras para hemoclasificación. Canalizar una o dos venas de buen diámetro y si el paciente se encuentra hipotenso, iniciar una infusión rápida de cristaloides, la cual se mantendrá hasta lograr cifras de tensión sistólica de 100 mmHg.

Las hemorragias externas masivas deben controlarse con presión manual directa sobre la herida. Las fracturas deben ser adecuadamente inmovilizadas.

Es necesario tener en cuenta la posibilidad de una lesión cervical y si esta es evidente, el lesionado se debe movilizar adecuadamente evitando los movimientos de flexión y extensión del cuello mediante un collar de Thomas.

Una hipotensión persistente menor de 100 mm Hg sistólica es una indicación de manejo de líquidos con una línea central, cateterización urinaria y transfusión sanguínea de tipo específico.

Cirugía de Emergencia. Los siguientes grupos de pacientes serán sometidos a toracotomía de urgencia:

a) Pacientes en paro cardíaco asociado a trauma de tórax,
b) Pacientes con hipotensión progresiva y persistente a pesar del adecuado reemplazo del volumen circulante y del estricto control de la vía aérea en los casos de trauma penetrante del tórax,
c) Pacientes con evidencia de taponamiento cardíaco asociado a trauma cerrado o penetrante,
d) Pacientes con grandes defectos de la pared torácica.

LESIONES RAPIDAMENTE LETALES

Obstrucción de la vía aérea. Observar permeabilidad de la nariz y la boca, retracciones costales, calidad de los movimientos respiratorios y señales obvias de alteración en este nivel. Extraer los cuerpos extraños y levantar las mandíbulas asegurándose que no hay fractura cervical, para mantener la vía aérea libre de obstrucción. Si el paciente está inconsciente debe ser intubado.

Neumotórax a tensión. Se evidencia colapso pulmonar con movimiento del mediastino al lado contralateral, disminución del retorno venoso y compromiso hemodinámico severo. Clínicamente la limitación de los movimientos ventilatorios, la cianosis, los ruidos cardíacos distantes y el hemitórax aumentado de tamaño, indican un incremento de la tensión intrátorácica. El tratamiento es el drenaje inmediato del aire, mediante la inserción de un tubo de tórax.

Neumotórax abierto. Hay capacidad ventilatoria limitada, retorno venoso y movimientos mediastínicos disminuidos. Todos ellos causan deterioro hemodinámico. El tratamiento consiste en la inserción de un tubo de tórax; y el urgente cierre de la herida torácica se logra mediante el taponamiento de ésta con apósitos estériles.

Hemotórax masivo. Se define como la presencia de más de 2 litros de sangre en la cavidad pleural. Su rata de mortalidad es del 4% cuando está asociado con trauma penetrante, y asciende al 50% cuando el trauma es cerrado. Generalmente se presenta shock hipovolémico, hipoventilación severa y señales clínicas de efusión pleural. 1000 mL de sangre es el mínimo perceptible en radiografías de tórax en posición supina.

El tratamiento incluye reemplazo de líquidos, transfusión sanguínea, drenaje de tórax y toracotomía cuando está indicada. Las indicaciones para toracotomía son : shock severo con más de 1000 ml de sangre colectados durante las primeras 4 horas después del trauma; más de 200 ml por hora por el tubo de tórax durante las primeras 4 horas, y más de 400 ml durante 1 hora cualquiera.

Tórax inestable. Un segmento de pared torácica en discontinuidad anatómica y funcional con el resto del área torácica debido a fracturas múltiples, restringen el parenquima pulmonar, disminuye la función ventilatoria, el volumen corriente y el transporte de oxígeno y aumenta espacio muerto.

El tratamiento incluye presión para detener el movimiento paradójico, aplicación de oxígeno y analgesia agresiva, que un momento dado pueden obviar el apoyo ventilatorio. La ventilación mecánica puede ser necesaria si hay que hacer uso de anestesia general por otras razones (contusión pulmonar asociada, trauma del SNC y señales de falla respiratoria progresiva). Cuando no existe la posibilidad de ventilación prolongada por causa locativas o de simple falta de ventiladores, la inmovilización externa del segmento fracturado puede salvar la vida del paciente.

Taponamiento cardíaco. Es generalmente letal en el trauma cerrado; en el penetrante debe ser sospechada en cualquier herida de localización epigástrica o precordial. Los hallazgos clínicos incluyen: ruidos cardíacos velados, hipotensión y presión venosa alta. En algunos casos el paciente está en profundo shock acompañado de pulso paradójico. En otros casos, si el paciente está lo suficientemente estable, una ecocardiografía puede mostrar el líquido intrapericardíaco.

La ventana pericardíaca puede ser terapéutica y diagnóstica. Esta permite “comprar” tiempo antes del tratamiento definitivo, que sigue siendo quirúrgico: toracotomía y sutura de la herida.