La Enfermería en el acto del cuidado: Una estrategia prioritaria para los servicios de Endoscopia Digestiva.

Lic. Enf. Dalia Glean Suárez. Msc en A.I.N. titular Socuenf. Instructora docente. Policlínico “Antonio Guiteras Holmes”

Resumen

La seguridad durante los procedimientos endoscópicos no ha recibido la atención de Enfermería apropiada en la literatura publicada. Siendo este análisis como objetivo principal un intento de evaluar los medios materiales y humanos disponibles para la sedación y el modo habitual de manejarla en las unidades de endoscopia de Atención Primaria de Salud.

Considerando la Endoscopia como un procedimiento seguro, existen peligros potenciales relacionados con cada procedimiento. Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo basado en la realización y análisis de una encuesta sobre buenas prácticas de Enfermería. Se solicitó información sobre las exploraciones realizadas (197 casos), los medios disponibles para la sedación y el nivel de sedación usado y deseable en cada exploración.

Finalmente la sedación presentó una significativa menor percepción de molestias (p<0.0001), dolor, nausea y falta de aire (p<0.001); En el no sedado se encontró una dificultad para realizar la inserción endoscópica al primer intento (p<0.001). Los encuestados consideran que es necesario algún grado de sedación detallándose que el fármaco más utilizado en la sedación fue la Lidocaína al 10% en un (83%) con una significativa mejor apreciación de la Enfermera en relación al no sedado (p<0.015).

Concluyendo que el estudio de las determinantes potenciales de procedimientos seguros puede dejar recomendaciones con respecto a la práctica endoscópica de Enfermería que reduciría aún más la baja frecuencia de complicaciones. En la mayoría de los casos no hay una base científica que apoye la contribución de un elemento específico para que la práctica endoscópica en Enfermería sea segura.

Palabras Clave: Procedimiento seguro, Sedantes, Sedación consciente Complicaciones, Práctica de Enfermería.


Introducción

La seguridad del paciente es un problema grave de salud pública en todo el mundo. Se calcula que en los países desarrollados hasta uno de cada 10 pacientes sufre algún tipo de daño en los servicios de Salud. En los países en desarrollo, la probabilidad de que los pacientes sufran algún daño en las Clínicas es mayor que en los países desarrollados. En algunos países en desarrollo, el riesgo de infección asociada con la atención médica llega a ser hasta 20 veces superior al registrado en los países desarrollados.

Desde su introducción, hace más de 45 años, la endoscopia digestiva (ED) ha experimentado espectaculares avances, y sus aplicaciones diagnósticas y terapéuticas crecen sin cesar (1). El elevado número de procedimientos en los que la endoscopia digestiva interviene de una forma directa o complementaria, hace que sea una de las técnicas de aplicación más común en la medicina moderna. Sin embargo los avances técnicos no han podido evitar que siga siendo, en general, un procedimiento poco confortable que provoca con frecuencia recelo en los pacientes en los que se indica y un rechazo absoluto. Aunque se han conseguido instrumentos de pequeño calibre, con mejor diseño, no es menos cierto que nuevas aplicaciones (enteroscopía, ecografía endoscópica, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica - CPRE), y una decidida actuación terapéutica cada vez más compleja (polipectomía, endoprótesis, drenajes, cirugía biliar, etc.) suponen un mayor nivel de «agresión» y exploraciones de mayor duración, lo que aumentan las molestias para el paciente (2). Aún así históricamente la endoscopía ofrece altos índices de seguridad (3). En un sentido amplio, la «sedación» de estos pacientes busca proporcionar la máxima seguridad y confort de forma uniforme para cada tipo de proceder Endoscópico con buenas prácticas de Enfermería y optimizar de esta forma las posibilidades diagnósticas y terapéuticas del procedimiento (4, 5, 6).

La sedación en Endoscopia Digestiva es una parte fundamental en la práctica de Enfermería habitual, dependiendo del país, su uso de modo rutinario varía entre el 44 y el 72%. Si bien incrementa la tolerancia en determinadas exploraciones, también se asocia a un aumento de la morbilidad, especialmente debido a complicaciones cardiopulmonares. Estas complicaciones se incrementan en relación a la edad del paciente y a la patología asociada. Por este motivo, la enfermera endoscopista, no sólo debe manejar los fármacos, sino también debe disponer de conocimientos necesarios en la administración óptima de este proceder. Aunque los documentos de consenso y las guías de buenas prácticas de Enfermería publicadas recientemente especifican los requerimientos mínimos para la correcta sedación, las encuestas realizadas sobre la sedación en unidades de endoscopia demuestran una gran variabilidad en el modo de sedación como en los criterios de indicación de este examen en APS.

Aunque las complicaciones cardiopulmonares reportadas son raras (0,06 a 0,4%) constituyen el 50% de la morbilidad y 60% de la mortalidad, cifras que se han mantenido estables en los últimos 20 años, a diferencia de las inherentes al procedimiento (por ejemplo, hemorragia, perforación) que tienden a disminuir e inaceptablemente altas respecto a las complicaciones anestésicas (7,8). Dichas complicaciones, probablemente consecuencia de la disminución en el aporte o aumento en la demanda de oxígeno, con la presencia de episodios de disminución en la saturación arterial de oxígeno durante el procedimiento (SaO2 menor de 90% en 20 a 68% de los pacientes durante endoscopia digestiva alta con sedación y hasta 9% sin sedación) y la asociación con un aumento en la frecuencia de arritmias. Dichas arritmias se reportan hasta en 82% de los casos, siendo la taquicardia sinusal la más frecuente.

Ante la importancia de procedimientos endoscópicos seguros por el profesional de Enfermería con miras a prevenir complicaciones, se ha depurado la técnica y los avances tecnológicos han permitido la modernización del instrumental, con evidencia de disminución en el porcentaje de perforación y hemorragia, entre otros. Comparativamente con la información disponible respecto a las aplicaciones y técnica endoscópica gastrointestinal, es mayor la atención prestada a la sedación del paciente y seguridad en la práctica de Enfermería durante estos procedimientos.

Es importante insistir en la seguridad del procedimiento, teniendo en cuenta sus potenciales determinantes:

1. Elegir el procedimiento diagnóstico o terapéutico disponible más adecuado, acorde al juicio clínico, necesidad de sedación o anestesia.

2. Al definir el riesgo individual y la adecuada preparación de cada paciente de acuerdo con su edad, antecedentes médicos y bioseguridad, tener en cuenta el nivel de entrenamiento, experiencia y competencia del Endoscopista.

3. Establecer claramente las indicaciones y contraindicaciones de cada procedimiento.

4. Características locativas, equipos, recursos de sedación disponibles y nivel de conocimientos del profesional de Enfermería para la atención.

Por otra parte, cada día es más frecuente el uso de sedantes ante la evidencia de ansiedad y pánico, particularmente cuando la vía aérea se encuentra comprometida como durante la endoscopia y se requiere la colaboración por parte del paciente, dadas las dificultades de intubación en un paciente alerta. Temor más que dolor es el mayor estímulo de la actividad simpática, causa de hipertensión, arritmias, desnivel del segmento ST, incremento en la demanda miocárdica de oxígeno y riesgo de complicaciones fatales por hipoxemia. Además de la ansiolisis, la amnesia es deseable para evitar el miedo a una evaluación o terapéutica posterior. Cuando se requiere la analgesia, es necesario considerar la acción central de los medicamentos opioides y su sinergismo con los sedantes, con incremento en el riesgo de depresión respiratoria y cardiovascular (9,10).

La endoscopia gastrointestinal y particularmente la endoscopia alta, se puede realizar adecuadamente sin sedación en 94 a 98% de los pacientes (reportes de Iraq y Grecia, solamente con anestésico tópico en faringe, usual en Japón, Alemania, España y Suecia, sin que se haya demostrado incremento en el nivel de seguridad; a diferencia de las revisiones en Estados Unidos, Reino Unido y Holanda, donde la mayoría de pacientes y endoscopistas prefieren alguna forma de premedicación, con reportes hasta de 90% de uso de sedación intravenosa, usualmente benzodiazepinas; por el contrario, otros informes refieren rechazo a la sedación por los pacientes hasta en 66%.