Cambios electrocardiográficos precoces por hipocalcemia aguda en postoperatorio de cirugía de tiroides. A propósito de un caso.

Autores: Msc. Dr. Ariel Gómez Hernández (Especialista en Anestesiología y Reanimación; Master en Urgencias médicas) Dr. Roberto Bello Frías, Dra. Annet Lister Pérez.

Entidad a la que está adscrito el autor: Hospital Universitario Camilo Cienfuegos. Sancti Spiritus. Cuba.

Resumen:

El hipoparatiroidismo posquirúrgico como resultado de la cirugía de tiroides sigue siendo una de las principales complicaciones de ese proceder. Se expone la presentación de un caso en el cual se detectan precozmente cambios electrocardiográficos en el postoperatorio inmediato secundarios a hipocalcemia .Se describe el contexto clínico en el cual aparecen estos cambios, la conducta seguida y evolución posterior del paciente. Se concluye que los cambios del electrocardiograma en el postoperatorio inmediato en la cirugía de tiroides pueden anunciar tempranamente la aparición de hipocalcemia, como manifestación de hipoparatiroidismo.

Palabras clave: hipocalcemia, postoperatorio, cambios electrocardiográficos

Summary:

The hipoparathyroidism as a result of the thyroid surgery continues being one of the main complications of that to proceed. The presentation of a case is exposed in which are detected changes electrocardiographics precociously in the postoperative one immediate secondary to hypocalcemia. The clinical context is described in which these changes, the followed behavior and the patient's later evolution appear. You concludes that the changes of the electrocardiogram in the postoperative one immediate in the thyroid surgery they can announce prematurely the hypocalcemia appearance, as hipoparathyroidism manifestation.

Introducción:

La lesión o remoción de las glándulas paratiroides durante la cirugía de cuello es la causa más común de hipoparatiroidismo agudo y crónico. Su principal consecuencia es la hipocalcemia con sus múltiples manifestaciones clínicas. (1,2)

El equilibrio del ion calcio es esencial para muchos procesos biológicos: el automatismo cardíaco, el acoplamiento excitación-contracción en el miocardio y en el músculo liso y esquelético, la conducción neuronal, la transmisión sináptica, la secreción de hormonas, la cascada de la coagulación y la división mitótica celular. (3)

El hipoparatiroidismo transitorio (menor a 6-12 meses) ocurre en un rango de 6,9% a 46% de las tiroidectomías. El hipoparatiroidismo posquirúrgico permanente (>6 a 12 meses) ocurre en 0,4% a 33% de las cirugías de tiroides (4)

La hipocalcemia postiroidectomía puede ser una complicación en hasta 50% de operaciones de tiroides como consecuencia de una remoción incidental o daño de las glándulas paratiroides

La hipocalcemia transitoria seguida a una tiroidectomía está frecuentemente asociada con fluctuaciones de las proteínas séricas que resultan de las alteraciones del equilibrio ácido-básico postoperatorio, de la concentración de albúmina y de la hemodilución, estos cambios pueden no producir síntomas de hipocalcemia, para diagnosticar esta anormalidad insignificantemente clínica se debe monitorizar los niveles de calcio iónico del paciente, debido a que esto corresponde mejor con la fracción de calcio sérico disponible para participar en los procesos fisiológicos(5).

Cuando ocurre una reducción franca del calcio iónico, como ocurre en el 5 a 20% de pacientes los pacientes pueden presentar parestesias periorales y en extremidades. Con una hipocalcemia severa los pacientes pueden experimentar tetania, laringoespasmo, broncoespasmo, convulsiones y arritmias cardiacas. Los signos de Trousseau y Chvosteck pueden desarrollarse cuando los niveles de calcio sérico están por debajo de 8.0 mg/dl ó calcio iónico por debajo de 4,5 mg/dl (6,7). La hipocalcemia permanente debería ser poco común, después de una tiroidectomía no complicada. La incidencia de hipoparatiroidismo permanente es de 1 a 10% pero puede ser significativamente alto cuando se realiza una disección extensa o en reoperaciones por recurrencia de cáncer de tiroides.

Presentación del caso:

Paciente femenina de 48 años, raza blanca que es anunciada para tiroidectomía total electiva por un bocio multinodular, sin otro antecedente patológico personal. No hábitos tóxicos. Historia de una anestesia regional anterior para cesárea.

Examen físico:

Talla: 1.66 m

Peso: 83kg

Piel y mucosas: húmedas, normocoloreadas.

Boca: Apertura amplia, cuello largo, test de mallampati grado I, distancia tiromentoniana mayor de 6 cm.

Aparato respiratorio: tórax de aspecto normal, murmullo vesicular conservado, no estertores, frecuencia respiratoria: 14 respiraciones por minuto.

Aparato cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos y bien golpeados, no soplos, pulsos periféricos palpables, frecuencia cardiaca 87 latidos por minutos, tensión arterial de 126 /84 mm Mg

Abdomen: suave, depresible, no doloroso, no visceromegalia, no circulación colateral.

Exámenes complementarios:

Hemoglobina (Hb): 125 g/l, Glicemia: 4,8 mmol/L, Creatinina: 88 mmol/L, PT y PTT en rangos normales., VIH y VDRL no reactivos

Rx de tórax: sin alteraciones

EKG sin alteraciones.

Pruebas funcionales tiroideas: valores normales.

En la sala de preoperatorio se canaliza vena periférica en miembro superior derecho, con trocar número 16 G, se realiza medicación preanestésica con midazolan 2 mg endovenoso. Después de terminados los cuidados preoperatorios, se traslada al salón de operaciones donde se monitoriza con tensión arterial no invasiva, electrocardiograma continuo, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, oximetría de pulso, temperatura, capnografia.

Se comienza inducción anestésica con Fentanyl 400 mcg, propofol 200mg lidocaina 80 mg, vecuronio 2 mg, succinil colina 100 mg. Se realiza laringoscopia y se intuba sin complicaciones con cánula orotraqueal número 7,5 y se acopla a máquina de anestesia DRE INTEGRA AV-S y se ventila con un sistema de bajo flujo con FIO2: 0,50. Mantenimiento durante el transoperatorio: Oxigeno, oxido nitroso, MAC de Sevofluorano, y vecuronio.

El transoperatorio transcurre sin complicaciones, caracterizado por una hemodinamia estable, diuresis amplia, y oxigenación óptima.

Al término de la cirugía y una vez extubada en quirófano, la paciente es llevada a sala de cuidados post anestésicos donde a los 20 minutos se constata en el monitor cambios electrocardiográficos sugestivos de hipocalcemia .Realizamos EKG de 12 derivaciones que mostró intervalo QT prolongado (537 mseg ) como consecuencia de un segmento ST prolongado con un inicio retardado de la onda T (derivaciones II, III, a VF, V4-6), más un aplanamiento de la onda T. La paciente presentó hipotensión y bradicardia transitoria que respondió fácilmente con 0.5 mg de atropina y soluciones cristaloides.

Después de 1.30 horas de estancia en sala de cuidados post anestésicos es dada de alta para la sala de cirugía.