El ictus hemorrágico dentro de la enfermedad Cerebrovascular es uno de los mayores causante de trastornos electrocardiográficos, que como bien se conoce comprometen la evolución clínica de los pacientes. Se realizó un estudio descriptivo prospectivo en 110 pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto de Neurología y Neurocirugía y del Hospital General “Calixto García” con el diagnóstico de Ictus hemorrágico de diferentes topografías.
La Enfermedad Cerebrovascular Hemorrágica como causa de Alteraciones Electrocardiográficas.
Autores
Dr. Javier V. Sánchez López. Máster en Ciencias. Especialista de 2º Grado en Neurología. Especialista de 2º Grado en Cuidados Intensivos. Investigador auxiliar. Profesor Auxiliar en Neurología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto de Neurología y Neurocirugía.
Lauren Cabrera Rozas. Estudiante de 3er Año Medicina, Facultad de Medicina “Manuel Fajardo”.
Dr. Julio Domínguez. Máster en Ciencias. Especialista en Medicina Interna. Especialista en Cuidados Intensivos. Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital “Manuel Fajardo”.
Lic. Misleidys Sosa Zamora. Licenciada en Enfermería Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital “Manuel Fajardo”.
Dr. Michel Giol Álvarez. Máster en Ciencias. Especialista en Medicina General Integral.
Dr. Iosvany Cordero Suárez. Máster en Ciencias. Especialista en Medicina General Integral.
Prof. Dr. Marco J Albert Cabrera. Máster en Ciencias. Especialista de 1er y 2º Grados en Medicina Interna y Medicina Familiar. Profesor Auxiliar del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.
Unidad de Cuidados Intensivos. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía.
Resumen
El ictus hemorrágico dentro de la enfermedad Cerebrovascular es uno de los mayores causante de trastornos electrocardiográficos, que como bien se conoce comprometen la evolución clínica de los pacientes. Se realizó un estudio descriptivo prospectivo en 110 pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto de Neurología y Neurocirugía y del Hospital General “Calixto García” con el diagnóstico de Ictus hemorrágico de diferentes topografías.
El Hematoma Intraparenquimatoso fue la localización más frecuente (50%), seguida por la hemorragia subaracnoidea (39%). El 55% de los casos se encontraban entre los 40 y 60 años de edad, predominó el sexo femenino (70%) y la raza blanca (76%). Solamente el 20% de los pacientes presentaban antecedentes de enfermedad cardiovascular, sin embargo el 95% de los casos presentó alguna alteración electrocardiográfica secundaria al ictus hemorrágico. La taquicardia sinusal resultó ser el trastorno electrocardiográfico más frecuente (81%), seguida de la presencia de onda T plana o invertida (40%) y de extrasístoles ventriculares (34%). Las alteraciones Electrocardiográficas relacionadas con mal pronóstico resultaron ser el intervalo Q-T prolongado, la onda T plana e invertida y los extrasístoles ventriculares.
Palabras Clave: Ictus Hemorrágico, Alteraciones Electrocardiográficas.
Introducción
Se ha hecho evidente desde hace varias décadas que las patologías cerebrales pueden ocasionar alteraciones cardiovasculares, las cuales son causas de importantes complicaciones en los pacientes que la padecen, llegando en ocasiones a provocar la muerte de los mismos.
En el año 1947, Byres et al realizar la descripción de 2 pacientes con hemorragias subaracnoideas (HSA) que presentaron cambios electrocardiográficos dados por onda T patológica intervalo Q-T prolongado y presencia de onda U 1, posteriormente en el año 1954 Bruch reporta 17 pacientes con alteraciones Electrocardiográficas (ECG) secundarias a Hemorragia Subaracnoidea (HSA), hemorragia intraparenquimatosa (HIP) e infarto cerebral (IC) 2. A partir de entonces son múltiples las publicaciones sobre el tema, desarrollándose como tal en el campo ce la neurocardiología, donde se incluyen todas aquellas enfermedades cardiacas que secundariamente afectan al Sistema Nervioso Central (SNC) y viceversa. 19-20
Es conocido que el evento cerebrovascular hemorrágico (ictus hemorrágico) es con mucha más frecuencia que el isquémico, la causa de alteraciones tanto en el ritmo como en la morfología del trazado ECG y el mismo difiere de un paciente a otro dependiendo del estado cardiovascular previo.3-21
La explicación fisiopatología de estos fenómenos se le han atribuido al Sistema Nervioso Autónomo (SNA), Simpático y Parasimpático, su activación simultánea regulada por el hipotálamo parece ser la responsable de dichos eventos 4-5. Es importante señalar que las arritmias graves ocurren en el periodo inicial, las primeras 72 horas, de haber comenzado el ictus hemorrágico y algunas de ellas son causa de muerte súbita, como es el caso de la taquicardia ventricular tipo de torsades de pointes.
En el presente trabajo mostramos nuestra experiencia en 110 pacientes que sufrieron ictus hemorrágicos con alteraciones del patrón y el ritmo ECG.
Método
Seleccionamos 110 pacientes que fueron ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía (INNN) y Hospital General Calixto García por motivo de un Ictus Hemorrágico. De ellos, 76 (70%) eran del sexo femenino y el resto masculino.
Se calificó al Ictus Hemorrágico en HIP, Hemorragia Subaracnoidea (HSA), Hemorragia intraventricular primaria (HIVP), hematoma subdural (HSD) y hematoma epidural (HED), a su vez también se clasificaron según la topografía de los mismos.
Se tomaron como criterios de exclusión: pacientes hemodinámicamente inestable en el momento del ingreso, paciente con antecedente de tomar fármacos cardioactivos, traumatismos torácicos o cardiacos y pacientes con otras patologías neurológica.
A todos los pacientes se les realizó al ingreso ECG convencional con 12 derivaciones, mediante un electrocardiógrafo Cardiocid. Se establece el patrón electrocardiográfico según los parámetros siguientes: Onda P (duración y voltaje), segmento P-R (duración medido en DII), complejos QRS (duración y voltaje), onda Q (Patológica cuando tiene una duración igual o mayor a 0.04 segundos y/o profundidad con respecto a la onda R mayor del 25% sin estar alterado el eje eléctrico), segmento ST (supradesnivel o infradesnivel superior a 1 mm) presencia de onda U, bloqueos auriculoventriculares y duración del intervalo Q-T. Para la determinación del Q-T se usó la forma de Bazzet.
Se realizó monitorización continua del ritmo ECG con monitor Medicid, dotado de alarmas de frecuencias para la detección de arritmias.
Se realizó estudio estadístico descriptivo para la valoración de la incidencia, el tipo y las características de las alteraciones ECG producidas en el Ictus Hemorrágico.
Análisis estadístico: Se realizó a través del cálculo del porcentaje, medidas de tendencia central (media) y de medidas de dispersión (rango).
Resultados
La distribución según el tipo de Ictus Hemorrágico se refleja en la Tabla # 1, siendo más frecuentes los casos con HIP (Hemorragia Intraparenquimatosa) (50%), seguida de los pacientes con los HSA (Hemorragia Subaracnoidea) (39%) resultados acordes con lo reportado en la literatura. La distribución según edad, sexo y raza de muestra en la Tabla # 2, el rango de edad osciló entre 40 a 89 años encontrándose el 55% de los casos entre 40-60 años, predominó el sexo femenino (70%) y la raza blanca (76%). En la Tabla # 3 se recogen los factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular y cerebrovascular previos al Ictus teniendo el mayor porcentaje de cardiopatía isquémica (20%) y de hipertensión arterial (42%) los pacientes con HIP (Hemorragia Intraparenquimatosa) como era de esperar.
En sentido general podemos decir que solo el 20% de los casos tenia antecedentes de alteración cardiovascular sin embargo sufrieron complicaciones de este tipo el 89% de los pacientes, como se aprecia en la Tabla # 4, lo que habla a favor de la alta incidencia de complicaciones cardiovasculares en los Ictus Hemorrágicos. Las alteraciones ECG ms severas ocurrieron en los pacientes que presentaban daño cardiovascular previo. En la Tabla # 5 se observa que no existen diferencias notables entre las diferentes topografías, pues las complicaciones cardiovasculares fueron elevadas en todas. En la Tabla # 6 se muestran las alteraciones ECG encontradas siendo la mas frecuente la Taquicardia sinusal en un 81% de los casos, seguida de la presencia de onda T plana o invertida en un 40% de los pacientes, de los extrasístoles ventriculares en un 34% y de los auriculares en un 11%. Los trastornos electrocardiográficos relacionados con el mal pronóstico fueron intervalo Q-T prolongado, la onda T plana o invertida y las extrasístoles ventriculares.
Tabla Nº 1: Distribución según tipos de Ictus Hemorrágico
HIP: Hemorragia Intraparenquimatosa, HSA: Hemorragia Subaracnoidea, HIVP: Hemorragia intraventricular primaria, HSD: Hematoma Subdural.
Tabla Nº 2: Distribución según Edad, Sexo y Raza para el Ictus Hemorrágico.
Tabla Nº 3: Factores de Riesgo previo al Ictus Hemorrágico según Localización.
HIP: Hemorragia Intraparenquimatosa, HSA: Hemorragia Subaracnoidea,
HSD: Hematoma Subdural.
Tabla Nº 4: Alteración Cardiovascular en relación al Ictus Hemorrágico.
Tabla Nº 5: Antecedentes y Complicaciones cardiacas según tipo de Ictus Hemorrágico
HIP: Hemorragia Intraparenquimatosa, HSA: Hemorragia Subaracnoidea, HIVP: Hemorragia intraventricular primaria, HSD: Hematoma Subdural.
Tabla Nº 6: Alteraciones Electrocardiográficas Secundarias al Ictus Hemorrágico.
Discusión
La neurocardiología comprende todas las enfermedades cardiacas que producen lesiones secundariamente en el SNC, pero también se considera dentro de este concepto las lesiones cerebrales provocando alteraciones cardiovasculares secundarias. Estas últimas son conocidas desde hace poco más de 50 años; 1-6 desde ese entonces se han realizado trabajos que intentan esclarecer la repercusión de las lesiones cerebrales, en especial hemorrágicas, sobre el corazón. En todos los estudios revisados, incluidos los que tienen como muestra pacientes previamente sanos,7 las alteraciones ECG oscilan entre un 70 al 90% para los Ictus hemorrágicos. 8-9 En nuestro estudio tenían antecedentes de enfermedad cardiovascular solo el 20% sin embargo se complicaron con trastornos ECG el 89% de los casos lo que esta en correspondencia con lo encontrado por otros autores.
Levine,10 Wasserman et al,11, Grtoppy y Manning 12 y Ostábal 7, han descrito todo tipo de trastornos electrocardiográficos, en nuestro caso no encontramos alteraciones de la onda P, en la onda Q, ni en el segmento PR; sin embargo sí los hallamos en el segmento ST, la onda T, intervalo QT y la presencia de onda U.
En 1954, Buch et al 2 identificaron un patrón ECG característico de las hemorragias intracerebrales: existencia de un QT > 0.44 segundos, presencia de onda U, alteraciones del ST y de la onda T que nosotros encontramos en solo el 5% de nuestra serie.
Las alteraciones ECG mas frecuentes en nuestros pacientes han sido la taquicardia sinusal (81%), las alteraciones de la onda T (40%) y las extrasístoles ventriculares. Las alteraciones típicas de la onda Q (duración mayor de 0.04 segundos y/o profundidad mayor del 25% de la onda R sin alteraciones del eje eléctrico); conocidas como Q cerebral no la encontramos en nuestros pacientes.
La taquicardia sinusal fue el trastorno del ritmo más común a pesar de que se tomaron solo aquellos casos que no tenían una causa extraneurológica demostrable que produjera dicha alteración, en estos casos tal alteración debe ser considerada como consecuencia de los cambios de la presión intracraneal 13 y de alteraciones del sistema adrenérgico.14
Las alteraciones ECG aparecieron en su totalidad en las primeras 72 horas, lo que esta en correspondencia con lo planteado por otros autores, persistiendo muchas de ellas en los siguientes 7 días.
Los hallazgos ECG relacionados con mayor mortalidad fueron la onda T plana o invertida y el intervalo QT prolongado. Es importante señalar que los pacientes que sufrieron de HIP presentaron alteraciones ECG en la totalidad y de las más graves relacionadas con una mayor mortalidad, cabe señalar que estos pacientes eran los más ancianos, los de mayor cantidad de factores de riesgo y alteraciones cardiovasculares previas al ictus. También se relaciono el mal pronóstico con los pacientes que tenían un mayor deterioro neurológico. Se considera que estas alteraciones sean un reflejo del grave desequilibrio entre el sistema simpático y parasimpático por alteraciones directas o indirectas del hipotálamo y troncoencéfalo con liberación brusca y exagerada de noradrenalina. 14-15
La clásica necrosis sudendocárdica, necrosis miofibrilar, 16-17 fue encontrada en pacientes con Hemorragia Subaracnoidea (HSA) y corazón previamente sano sin evidencia de alteración enzimática como se ha descrito por otros autores 7-17. Su diagnostico fue anatomopatológico pues no encontramos sus típicas alteraciones ECG en los pacientes estudiados.
Conclusiones
Los pacientes del sexo femenino y de la raza blanca fueron los que más se complicaron
El mayor número de pacientes presentó complicaciones, incluso sin presentar antecedentes cardiovasculares previos.
La taquicardia sinusal y los extrasístoles ventriculares fueron los trastornos del ritmo más frecuentes.
La onda T plana o invertida fue el trastorno morfológico más frecuente
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