Microcompresión percutánea del ganglio de Gasser en el tratamiento de la neuralgia del trigémino.

Dr. Alberto Ochoa Govin. *

Profesor Dr. Luis Alberto Ochoa Zaldívar. **

Institución donde se realizó la investigación: Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN) La Habana Cuba.

* Doctor en Medicina. Especialista en Neurocirugía. Neurocirujano Fundación Medico Preventiva y de la Clínica Médico Quirúrgica de Cúcuta. Colombia Profesor de la facultad de salud. Universidad de Pamplona. Colombia.

** Doctor en Medicina. Especialista en Neurocirugía. Director Médico de ILANNTED (Instituto Latinoamericano de Neurología, Neurocirugía y Terapia del Dolor. Lima, Perú. Profesor de la escuela de medicina. Universidad de la Habana. Cuba. Ex-Jefe del servicio de neurocirugía del CIREN y de la Clínica Internacional Cira García. Presidente del capítulo cubano para el estudio del dolor de la organización mundial para el estudio del dolor. Miembro de las sociedades latinoamericanas de neurocirugía y estereotaxia.

Resumen

Presentamos el procedimiento quirúrgico  y los resultados clínicos de la microcompresión percutánea del ganglio de Gasser (técnica de Mullan y Lichtor) con algunas modificaciones, en el tratamiento de 90 pacientes con neuralgia del trigémino que fueron atendidos en la consulta y el servicio de Neurocirugía del Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN) de Ciudad de la Habana, Cuba en el período comprendido de enero de 1994 hasta diciembre del año 2004 (10 años). Predominaron los pacientes mayores de 60 años y del sexo femenino; las ramas trigeminales más afectadas fueron la segunda y tercera rama (V2+3) del lado derecho; el tiempo quirúrgico generalmente fue inferior a los 30 minutos; inicialmente todos los pacientes (100%) se aliviaron del dolor facial y se le suspendió el tratamiento con carbamazepina. Al año de seguimiento, el número de recidivas fue bajo, el dolor desapareció de forma definitiva en el 91,1% de los casos.

Nuestros resultados expresan que la técnica realizada, luego de adquirir experiencia y conocimientos a través de un entrenamiento quirúrgico adecuado, es poco compleja, económica, inocua y eficaz, con una baja morbimortalidad.

Palabras clave: Neuralgia del trigémino, nervio trigémino, ganglio de Gasser, microcompresión, neurocirugía percutánea.

Introducción

La neuralgia del trigémino es una enfermedad que se caracteriza por ataques de dolor facial, paroxísticos, intensos, de pocos segundos de duración y aparición periódica, quedando el enfermo libre de dolor entre las crisis (1). Aunque, por sí sola, no pone en peligro la vida del enfermo, éste vive en constante zozobra esperando los ataques (2).

La primera descripción parcial de los síntomas la hizo Avicenna en el siglo XI, en su libro Quanun, y la primera narración clara fue en 1671 por Johannes Laurentius (3, 4).

El dolor es tan intenso que el paciente hace muecas, de ahí el nombre de tic doloroso que en 1732 le dio Nicolaus André (2, 3, 4). Las crisis están constituidas por descargas en forma de corriente o vibraciones repetitivas (5, 6). John Fotergill es el que usa, en 1773, el término neuralgia del trigémino, escribiendo sus experiencias sobre el tratamiento con extracto de abetos (7).

Innumerables fueron los reportes posteriores acerca de las características de los ataques dolorosos (8, 9, 10, 11) que pueden ser lancinantes, urentes, punzantes o fulgurantes. En general, el tic doloroso ocurre por el día, permitiéndole al paciente dormir en la noche (12, 13).

Existen dos temporadas de aparición de la enfermedad: verano e invierno, durando semanas o meses, los períodos entre las crisis se acortan progresivamente (14).

El dolor queda siempre limitado al territorio de distribución periférica del trigémino con preferencia de la segunda o tercera rama, o ambas, a la vez. Nunca afecta simultáneamente a dos ramas que no sean contiguas sin que interese también la intermedia (15, 16).

La neuralgia del trigémino puede ser bilateral excepcionalmente (17, 18).

Los paroxismos son desencadenados por la estimulación de ciertas zonas de la piel de la cara o de la mucosa bucal, denominadas zonas algiógenas, de gatillo o trigger zone, y por ello los pacientes evitan tocarse la cara y se abstienen de la limpieza de la boca y dientes, de masticar e incluso de mover los labios al hablar Muchos pacientes prefieren dejar de existir que continuar experimentando esa sensación, que Galeno denominó tortura facial (19, 20, 21, 22, 23).

Es importante realizar un correcto diagnóstico clínico antes de tomar alguna conducta, teniendo en cuenta los siguientes criterios:

1. calidad y ritmo de las algias;
2. topografía del dolor;
3. presencia de la zona de gatillo;
4. cuando la neuralgia es esencial, no hay defectos de la sensibilidad objetiva ni se afectan otros pares craneales y el reflejo corneal es normal;
5. durante la prueba terapéutico-diagnóstica con carbamazepina al iniciarse la enfermedad hay mejoría de los síntomas.

El diagnóstico diferencial es difícil porque las quejas que refieren los pacientes son similares y usualmente no se encuentra déficit neurológico alguno. Planteamos el síndrome doloroso craneofacial separando las neuralgias cefálicas de los procesos de dolor craneofacial no neurálgicos.

Las neuralgias cefálicas tienen diferentes denominaciones, según el nervio dañado, y son las siguientes:

1. Neuralgia del trigémino: esencial, sintomática y atípica.
2. Neuralgia glosofaríngea
3. Neuralgia del geniculado
4. Neuralgia occipital de Arnold
5. Neuralgia esfenopalatina
6. Neuralgia migrañosa
7. Neuralgia paratrigeminal de Raeder
   
   

Las causas de dolor craneofacial no neurálgico son:

a)     Síndrome doloroso dentario

b)    Desórdenes de la articulación temporomandibular

c)     Síndrome de dolor oftálmico

d)    Desórdenes de los senos paranasales

e)     Desórdenes de la cefalea vascular

f)     Dolor facial atípico con componente psíquico

g)    Cluster Headaches

h)     Síndrome postherpético de Sloder

i)      Anestesia dolorosa facial postquirúrgica

j)      Simpatalgias

k)     Crisis vasomotoras.

Jacob y Rhoton (32, 33) plantean que la etiología de esta enfermedad constituye un tópico de gran interés. La neuralgia del trigémino se clasifica en esencial o criptogénica, cuando se desconoce la causa, y sintomática o secundaria, cuando se encuentra una de las explicaciones siguientes:

En la fosa craneal media:

a)     tumores nasofaríngeos (carcinomas);

b)    metástasis en la base del cráneo;

c)     meningiomas del cavum de Meckel;

d)    adenomas de hipófisis y otras lesiones de la región sellar y parasellar;

e)     aneurismas de la arteria carótida interna;

f)     deformidades óseas;

g)    por trauma de cráneo.

En la fosa craneal posterior:

a)     tumores del ángulo pontocerebeloso:

-       neurinomas del acústico;

-       meningiomas;

-       epidermoides;

-       metástasis;

-       colesteatomas.

b)    malformaciones arteriovenosas;

c)     aneurismas del sistema vertebrobasilar;

d)    ectasia y tortuosidad basilar;

e)     aracnoiditis;

f)     tumores óseos de la base craneal;

g)    fracturas de cráneo.

Lesiones difusas:

a)     esclerosis múltiple;

b)    neurosífilis;

c)     Herpes Zoster.

El mecanismo de producción del dolor es la compresión de la raíz sensitiva en las regiones de la base del cráneo por donde transcurre el nervio, lo que provoca una irritación local de éste.

Dandy planteó que la neuralgia puede ocasionarse por la compresión tumoral o microvascular en la zona de entrada a la protuberancia. Esto fue verificado por Gardner, Miklos, Zorub y Janneta (27, 28, 29, 30). Este último plantea que es frecuente, ver en pacientes con tic doloroso la existencia de arteriosclerosis de la arteria cerebelosa superior, dándole una elongación tortuosa al vaso, lo que produce la compresión del nervio y ello explica el gran número de pacientes geriátricos con esta enfermedad. Además, refiere que es más frecuente en mujeres, por ser los estrógenos responsables de la elongación vascular que comprime el trigémino. Estudios más recientes, realizados por Hardy y Rhoton (31, 32, 33), afirman estos hallazgos, sin embargo, no todos los cirujanos que han abordado el nervio por la fosa posterior lo han confirmado (34, 35).

Las estructuras vasculares que pueden comprimir la raíz sensitiva del nervio trigémino a su entrada en el tallo cerebral y que producen el tic doloroso, son:

a)     arteria cerebelosa superior;

b)    arteria cerebelosa anteroinferior;

c)     arteria cerebelosa posteroinferior;

d)    arteria vertebral;

e)     arteria basilar;

f)     arteria laberíntica;

g)    vena petrosa superior;

h)     compresión venosa y arterial

i)      compresión por pequeños vasos.

Debido al desconocimiento que había de la etiología exacta de la neuralgia del trigémino, su tratamiento ha sido variado y, en la mayoría de los casos, poco eficaz, constituyendo un problema a resolver por la neurocirugía.

El tratamiento médico ha tenido tres fases. La primera, de escasa justificación científica, estuvo compuesta por remedios como los laxantes tibios de Fothergill, la ergotamina, el calcio, el carbonato ferroso usado por Hutchinson, los antisifilíticos y el cobre coloidal (36). En un segundo grupo, más actual, todos los analgésicos, antiinflamatorios y antineuríticos que son eficaces en la mayoría de los procesos dolorosos, pero ineficaces en la neuralgia del trigémino. Finalmente, el tratamiento moderno que se basa en la capacidad farmacológica de interrumpir la sumación espacial y temporal de los impulsos aferentes que desencadenan el ataque neurálgico. Para lograr este objetivo se utilizan los fármacos anticomiciales, que han mostrado su eficacia reduciendo la sensibilidad de la zona de gatillo y mejorando el dolor en menos de 48 horas. El fármaco de primera elección sigue siendo la carbamazepina (37). El 70% de los pacientes responden inicialmente al tratamiento con este medicamento, pero con el tiempo este porcentaje disminuye y, a largo plazo, sólo es efectivo en un 55% de los casos (38), además, se requiere un incremento progresivo de la dosis para lograr mejores efectos, pero pueden aparecer reacciones adversas e intolerancia al medicamento, por ello se han propuesto otros fármacos que, como la fenitoína y el baclofén, han sido utilizados bien en forma de monoterapia o combinados.

El bloqueo está indicado después que tratamientos médicos y fisioterapéuticos han sido fallidos y se ha excluido la posibilidad de que la neuralgia se deba a un tumor pontocerebeloso o de otros lugares del trayecto del nervio. Para su realización se han usado alcohol, fenol y glicerina; Jaeger y Pavlonski utilizaron agua destilada caliente (39).

Otras técnicas más invasivas son las operaciones extracraneales y las intracraneales; ambas, son procedimientos destructivos e interrumpen las vías trigeminales del dolor a nivel periférico, ganglionar o central.

Los primeros intentos quirúrgicos fueron dirigidos a la sección de ramas periféricas por André y Lizars (2, 3, 4). Posteriormente las lesiones se centraron en el ganglio de Gasser, realizándose la neurotomía retrogasseriana extradural por Spiller y Frazier, la sección intradural por Horsley, la descomprensión de Taarnjoj y la de Stender. Luego Dandy dirigió el abordaje a la raíz prepontina con la sección del nervio en la fosa posterior, además se desarrolló la sección subtemporal y transtentorial por Janneta y Rand y la tractomía bulbar por Sjovist (39, 40, 41).

En la actualidad, la técnica quirúrgica más extendida es la descompresión microvascular de Janneta (42, 43), que es eficaz y no destructiva. A pesar de que no se encuentra exenta de complicaciones, permite un control de la neuralgia a largo plazo en el 85% de los pacientes.

Entre los procedimientos percutáneos, la termocoagulación con radiofrecuencia del ganglio de Gasser y la glicerolización (rizolisis retrogasseriana con glicerina) son técnicas destructivas que producen una lesión definitiva, térmica o química, y aunque sus resultados son buenos, requieren gran habilidad y experiencia por parte del neurocirujano que las ejecuta, así como la colaboración del paciente que debe permanecer despierto durante el procedimiento, con las consiguientes incomodidades que esto ocasiona.

Mediante la simple e ingeniosa maniobra quirúrgica de introducir percutáneamente un balón de Fogarty en el ganglio de Gasser, Mullan y Lichtor (44) publican en 1983 un artículo con los resultados clínicos en 50 pacientes. Desde entonces, varios autores (45, 46, 47) han destacado la sencillez y eficacia del procedimiento, con unos resultados similares, y en ocasiones superiores a otras técnicas percutáneas.

El tratamiento ideal de toda neuralgia trigeminal será aquel que, consiguiendo una desaparición del dolor, no altere la sensibilidad en ninguna de sus formas o, por lo menos, que el déficit sensorial quede restringido a la sensibilidad dolorosa permaneciendo íntegra la táctil.

El proceder de microcompresión percutánea es una modificación del abordaje para la compresión de las fibras del ganglio de Gasser bajo visualización directa a través de una craneotomía temporal, expuesta por Shelden y colegas (48).

Actualmente hay reportes de resultados alentadores con esta técnica, la que se prefiere en pacientes ansiosos, inseguros, ancianos, con enfermedades crónicas asociadas, en jóvenes que no quieren operarse por un proceder mayor, y a los que les han realizado procederes destructivos previos, pero han manifestado aumento de las disestesias (49).

Los efectos beneficiosos son el resultado de la compresión que el balón de Fogarty ejerce sobre las células del ganglio de Gasser y la raíz trigeminal, causando la axonotmesis de las fibras A delta y C, poco o nada mielinizadas, que conducen la aferencia dolorosa, permaneciendo intactas las fibras fuertemente mielinizadas A beta y A gamma conductoras del tacto (50).

La neuralgia trigeminal es frecuente y muchos pacientes asisten a consulta por este dolor facial. En estos casos lo mejor es realizar un proceder capaz de proveer alivio inmediato con un bajo rango de recaídas, libre de riesgos y fácil de realizar, lo cual nos motivó para que decidiéramos desarrollar y presentar el siguiente trabajo de investigación.

OBJETIVOS

General:

Evaluar la técnica de microcompresión percutánea del ganglio de Gasser en el tratamiento de los pacientes con neuralgia del trigémino, atendidos en la consulta de Neurocirugía del CIREN, en La Habana, Cuba, en el período comprendido desde enero de 1994 hasta diciembre del 2004.

Específicos:

1. Analizar los resultados alcanzados con esta técnica quirúrgica, teniendo en cuenta el efecto analgésico inicial, la evolución postquirúrgica y el por ciento de recidivas durante un año de seguimiento.
2. Enumerar las complicaciones que aparezcan durante o después de realizada la técnica.
3. Valorar las ventajas de esta técnica quirúrgica.
4. Describir cómo se distribuyeron los pacientes del universo estudiado, de acuerdo con las variables: edad, sexo, ramas trigeminales afectadas, tiempo de evolución de la enfermedad y tratamientos previos.

MATERIAL Y MÉTODO

Se analizó una casuística de 90 pacientes con diagnóstico certero de neuralgia del trigémino, atendidos en la consulta y el servicio de neurocirugía del CIREN, en ciudad de La Habana, en el período comprendido desde enero de 1994 hasta diciembre del 2004, tratados definitivamente con cirugía mediante la técnica de microcompresión percutánea del ganglio de Gasser y que cumplieron los siguientes parámetros:

- Criterio de diagnóstico clínico:

Se consideró la existencia de una neuralgia trigeminal en aquellos pacientes cuya sintomatología fue inconfundible, haciendo un correcto diagnóstico diferencial.

- Criterios para la inclusión en la investigación:

• Pacientes mayores de 14 años.
• Pacientes alérgicos, con intolerancia o rechazo a la carbamazepina.
• Pacientes sometidos a otros tratamientos con resultados no satisfactorios.

- Criterios de exclusión de la investigación:

• Pacientes con enfermedades respiratorias o cardiovasculares agudas que dificultaron la cirugía en ese momento.
• Pacientes con enfermedades crónicas descompensadas que dificultaron la operación en ese momento.
• Pacientes con enfermedades malignas en fase terminal, con muy mal estado general, que en ese momento dificultaron la cirugía.
• Localización geográfica distante de los pacientes, por lo cual no fueron a las consultas de seguimiento para llevar el control y evolución posquirúrgica.

- Criterios de salida del estudio:

• Pacientes que después de operados no acudieron a las consultas médicas para continuar el seguimiento.
• Pacientes que presentasen complicaciones graves, incluida la muerte, que impidieran el seguimiento.
  
  

Todos los casos se evaluaron en consulta de neuropsicología y se pudo determinar la personalidad y los posibles trastornos psíquicos, factores importantes en la modulación del umbral doloroso y en la evolución postquirúrgica. Se les explicó las características del tratamiento, las ventajas, la posible evolución, que el dolor no se elimina totalmente, sino que se transforma hasta llegar a sentir un gran alivio, y de esta forma se les proporcionó una preparación psicológica antes del acto quirúrgico.

Por razones éticas se solicitó el consentimiento del paciente y familiares para realizar el proceder.

Una vez seleccionados los pacientes, en la consulta médica se indicó un chequeo preoperatorio que consistió en los siguientes complementarios:

• hemograma completo;
• grupo sanguíneo y factor RH;
• serología;
• glicemia;
• creatinina;
• coagulograma;
• eritrosedimentación;
• VIH;
• RX de tórax en vista AP en pacientes mayores de 35 años y en los de cualquier edad con enfermedades respiratorias;
• Electrocardiograma en pacientes mayores de 35 años y en los de cualquier edad con patología cardiovascular;
• TAC de cráneo;
• RMN;
• Potenciales evocados y electroencefalograma en aquellos pacientes donde su sintomatología justificara estos estudios;
• Angiografía cerebral en los casos donde se justificara el estudio.

Posteriormente se chequearon los resultados y los pacientes se valoraron en la consulta de anestesia, y fue programada la cirugía. El proceder se realizó estando los pacientes con la crisis dolorosa.

Descripción de la técnica quirúrgica.

Todos los procedimientos se realizaron bajo anestesia general con intubación orotraqueal en el quirófano, siguiendo la técnica descrita por Mullan y Lichtor, con ligeras modificaciones como recomiendan Brown y Preul, monitorizando la frecuencia cardíaca y la presión arterial.

Los pacientes se colocaron sobre la mesa operatoria en decúbito supino con la cabeza en posición neutra bien fija con un cabezal de Mayfield, luego realizamos la asepsia y antisepsia del lado de la cara con dolor. La punción percutánea se hizo por la clásica vía de Hartel con un trócar No. 14 largo en dirección al centro del agujero oval, siguiendo un plano marcado por tres puntos:

• punto anterior del conducto auditivo externo;
• punto infraorbitario en la línea media pupilar;
• punto a 3 cm lateral a la comisura labial.

Por este último realizamos la punción y con el dedo índice de la mano que queda libre, dentro de la boca, nos apoyamos en la fosa pterigoidea, introduciendo el trócar y dirigiéndolo hacia el segundo punto. Durante esta maniobra utilizamos un intensificador de imágenes para confirmar la posición radiológica de la punta del trócar descrita por Tator y Rowed, dirigiéndola hacia la sombra del peñasco en vista lateral hasta un punto que coincide con el entrecruzamiento de una línea que pasa paralela al suelo de la silla turca y la línea basilar.

De forma preventiva el anestesista utilizó una dosis de atropina de 0,4 mg antes de la punción.

Debe evitarse la perforación de la mucosa bucal durante el proceder.

Una vez seguros de que el trócar entró por el agujero oval, avanzamos unos 20 mm dentro de éste, luego se verifica en la imagen radiológica si la punta del trócar se encuentra en posición correcta, después retiramos el mandril e introducimos a través de él un catéter con balón en su extremo distal Fogarty Nº 4.

La canulación del cavum de Meckel es el paso más importante de la técnica, notándose cierta resistencia durante esta maniobra. El extremo distal del catéter debe estar en el punto de unión del hueso petroso y el clivus en proyección radiológica lateral, donde se localiza la cisterna trigeminal. Una vez lograda exitosamente la canulación, inflamos progresivamente el balón de Fogarty con una jeringuilla de insulina, previamente cargada hasta el máximo de capacidad (0,75 ml) con contraste radiológico sin diluir. Durante esta maniobra es preciso realizar cierta presión con el émbolo. La duramadre que cubre el ganglio de Gasser ejerce resistencia durante el inflado, por lo que es aconsejable sujetar con la mano que queda libre el catéter a la extremidad proximal del trócar, ya que el balón tiende a dirigirse hacia la zona de menor resistencia que es el porus trigemini y, por lo tanto, a herniarse hacia el ángulo pontocerebeloso.

La morfología radiológica en vista lateral del balón inflado a su máxima capacidad tiende a adoptar una típica forma de pera.

La compresión se realizó durante uno o dos minutos, lo que ocasionó una sensación de haberse perdido la resistencia inicial al inflado del balón, por conseguirse una eficiente distensión dural y compresión de las fibras nerviosas del trigémino. El tiempo de compresión de tres minutos se reservó para aquellos pacientes con dolor recurrente.

A continuación se aspiró el contraste desinflando el balón, luego retiramos el catéter de Fogarty y se percibió la salida de líquido cefalorraquídeo por el trócar, finalmente introducimos el mandril y retiramos el trócar gentilmente, presionando durante unos minutos la mejilla para evitar la aparición de un hematoma local.

Se espera que el paciente despierte para interrogarlo y realizarle un examen neurológico, comprobando de esta forma la eficacia inmediata de la cirugía.

Buscamos si hubo alivio del dolor, alteraciones de la sensibilidad, se valora el estado del reflejo corneal, de los pares craneales oculomotores, la visión y la masticación. De no existir complicaciones, el paciente es egresado a las 24 horas.

Continuamos el seguimiento a los siete días, al primer, tercer y sexto mes, así como al año de operados.

Para evaluar la técnica de Mullan, se analizaron los siguientes aspectos:

1. Resultados inmediatos y a los siete días de operados, los que se clasificaron en:

Resultados                  Descripción

a) Excelentes               Paciente asintomático

b) Buenos                    No tic doloroso, disestesias o parestesias menores

c) Regulares                 No tic doloroso, disestesias o parestesias moderadas

d) Malos                      No tic doloroso, disestesias o parestesias mayores

e) Fallidos                    Tic doloroso inmediato

2. Recidivas durante un año de seguimiento.
3. Complicaciones o secuelas durante y después de la operación.
4. Evolución al concluir el seguimiento, caracterizada de la siguiente forma:

·         desapareció el dolor;

·         disminuyó el dolor;

·         desapareció el dolor en una rama y persistió en otra;

·         persistió el dolor.

La información se registró en una planilla que incluye los datos generales, ramas trigeminales afectadas, tiempo de evolución de la enfermedad, tratamientos anteriores y tiempo quirúrgico (anexo de recolección de datos). La información obtenida se procesó en un ordenador Pentium, mediante la creación de una base de datos que incluye las principales variables.

La investigación es prospectiva, longitudinal y descriptiva; los resultados se comparan de forma deductiva con las casuísticas de las referencias bibliográficas revisadas, permitiendo realizar un análisis o discusión, alcanzando así los objetivos trazados que nos permitieron emitir conclusiones y recomendaciones.

Los resultados obtenidos se expresaron en por cientos, para lo cual se utilizaron tablas y gráficos estadísticos que permiten una mejor descripción, comprensión y discusión, determinando la significación de la técnica quirúrgica.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN.

La muestra está formada por 90 pacientes afectados de neuralgia del trigémino que se operaron utilizando la técnica de microcompresión percutánea del ganglio de Gasser.

La edad más frecuente de los pacientes se concentró en el grupo de mayores de 60 años, con el 41,1% de los casos, seguido del grupo entre 51 y 60 años, que fue del 31,1%. El 18,8% se encuentra en el grupo de los 41-50 años.

En nuestra investigación predominó el sexo femenino, que representó el 57,7% de los pacientes.

La frecuencia con que se afectaron las ramas trigeminales se refleja fue como sigue:

Rama trigeminal            Porciento

V1                                 3,3%.

V2                               17,7%

V3                               15,5%

V1 + 2                         13,3%

V2 + 3                         30%

V1 + 2 +3                     20%

El lado derecho de la cara fue el más afectado, observándose en el 55,5% y el lado izquierdo, en el 43,33% de los casos. El dolor facial bilateral se encontró en el 1,1%.

La distribución de los pacientes atendiendo al tiempo de evolución de la enfermedad fue predominantemente largo, el 32,2% tenía entre 6 y 10 años de evolución; el 26,6%, entre 3 y 5 años; el 21,1% padecía la enfermedad por más de 10 años y el 16,6%, desde hace dos años. El tiempo menor de evolución de la enfermedad fue de un año en el 3,33%.

En cuanto a los tratamientos previamente empleados a la microcompresión, el uso de la carbamazepina predominó (88,8%); otros tratamientos fueron infrecuentes.

El tiempo quirúrgico requerido fue generalmente menor de 30 minutos en la mayoría de los casos; en el 53,3% fue entre 15-30 minutos; en el 21,1%, menos de 15 minutos; en el 15,5%, entre 31 y 45 minutos y sólo en el 10% fue de 45 minutos a una hora, lo que demuestra que el proceder es de corta duración y poco complejo, luego de adquirir experiencia y conocimientos a través de un entrenamiento quirúrgico adecuado.

Los resultados tempranos de la microcompresión fueron excelentes en el 93,3% y buenos en el 6,6%. En todos los pacientes se logró aliviar el dolor inicialmente (100%).

Las complicaciones postoperatorias se apreciaron en el 21,1% de los casos, siendo las más frecuentes las parestesias menores y la otalgia unilateral transitoria, ambas se vieron en el 6,6%; el hematoma local de la mejilla en el 5,5%; la erupción herpética peribucal en el 1,1%. Y en un paciente aparecieron signos de irritación meníngea posterior a la cirugía, no encontrando gérmenes en el estudio bacteriológico del líquido cefalorraquídeo, por lo que se considero como una meningitis aséptica, representando el 1,1% Fue el único caso con estadía mayor de 24 horas, y su recuperación fue total y en poco tiempo. En el 78,8% no hubo complicaciones, lo que infiere que la morbilidad de la técnica es baja, no aparecieron secuelas y se comportó sin mortalidad.

En ocho pacientes hubo recidiva del dolor facial (8,8%), uno a los seis meses de evolución postquirúrgica (1,1%), uno a los nueve meses de operado (1,1%) y los otros seis al año de la cirugía (6,6%). El 91,1% no ha tenido recurrencia del dolor hasta el momento actual, demostrando que el número de recidivas es bajo.

En los pacientes donde apareció nuevamente la sintomatología, realizamos por segunda vez la microcompresión, consiguiendo un alivio inmediato.

Al realizar el examen neurológico durante el seguimiento no encontramos zonas de hipoestesia facial, paresia del músculo masetero, toma de pares craneales oculomotores, ausencia del reflejo corneal ni trastornos visuales.

La evolución del dolor después de un año de seguimiento se comportó de la siguiente forma: el dolor desapareció totalmente en el 91,1% de los casos, disminuyó en el 4,4%, desapareció en una rama persistiendo en otra en el 1,1% y persistió en el 3,3%, lo que demuestra que la técnica es eficaz.

En la tabla Nº 13 se muestran y comparan los resultados de once series de la literatura de pacientes con neuralgia trigeminal, en los cuales se aplicó como tratamiento la técnica de Mullan y Lichtor. Incluimos la casuística de nuestro trabajo.

Una vez precisados nuestros resultados y teniendo en cuenta lo referido en la literatura podemos decir que sobre la base de los mecanismos de producción de la neuralgia trigeminal, relacionados con una compresión de la raíz sensitiva del quinto nervio craneal a lo largo de su recorrido intracraneal, las técnicas quirúrgicas no destructivas por cirugía convencional históricamente han estado dirigidas a la descompresión de dicho nervio en algún punto de su trayectoria dentro de la cavidad craneal.

Shelden (51) señala que el denominador común a todas las intervenciones llamadas descompresivas es el traumatismo quirúrgico cuando introduce su técnica presionando la raíz trigeminal tras una craneotomía temporal, sugiriendo que la compresión de las fibras nerviosas durante la operación es el factor que alivia el dolor.

Mediante la ingeniosa, idea de comprimir el ganglio de Gasser con un balón de Fogarty, Mullan y Lichtor convierten en procedimiento percutáneo la técnica de Shelden, publicando en 1983 sus primeros resultados clínicos (44, 51).

Desde entonces se ha incorporado como técnica de preferencia con relación a otros procederes percutáneos en contados centros neuroquirúrgicos del mundo, con resultados similares e incluso superiores, en algunos casos, a otros procedimientos más extendidos como la descompresión microvascular en la fosa posterior, la termocoagulación percutánea con radiofrecuencia y la rizolisis percutánea retrogasseriana con glicerina.

Todos los autores que practican la técnica de Mullan y Lichtor (52, 53, 54) destacan dos características: poca complejidad y resultados satisfactorios.

El material utilizado es simple, el trócar de punción hepática aconsejado por Mullan ha sido mejorado por Gerber (54) y posteriormente comercializado junto con el catéter de Fogarty, en forma de set quirúrgico. No se necesita de un lesionador, como es el caso de la termocoagulación con radiofrecuencia, lo que le confiere ser más económica.

Nosotros utilizamos un trócar número 14 largo, con punta más roma, evitando una lesión vascular inadvertida o un desgarro de la duramadre a nivel del agujero oval durante la punción. El tamaño del catéter de Fogarty, utilizado de manera convencional, es el número 4; diámetros más pequeños ejercen una compresión insuficiente, son más frágiles y se rompen con mayor facilidad con una menor presión. La rotura del balón durante el inflado ocasiona un escape del contraste a la cisterna pontocerebelosa (55).

Mullan y Lichtor diluyen previamente el contraste radiológico utilizado a fin de reducir su viscosidad y facilitar el llenado del balón; nosotros preferimos, coincidiendo con Belber y Rak, usarlo sin diluir para que el balón se expanda más lenta y progresivamente (44, 56).

Varios métodos radiológicos, algunos complejos, han sido empleados durante las técnicas percutáneas para facilitar la localización del agujero oval, sobre todo cuando se realizan procedimientos selectivos como la termocoagulación por radiofrecuencia que requiere conocer la localización exacta de la punta del electrodo lesionador (57).

La técnica de Mullan, al tratarse de un procedimiento no selectivo, en realidad el efecto es el mismo independientemente de la rama afectada, no precisa de exactitud radiológica, aunque procuramos que la punción se realice en el centro del agujero oval, maniobra que se nos dificultó en tres pacientes, pero se pudo realizar luego de un segundo intento, coincidiendo con otros autores (58).

No presentamos dificultades en la canulación del cavum de Meckel referido por Lobato y colegas (59, 60) en el 18% de los casos. Por ser el catéter de Fogarty de consistencia blanda, ésta se puede facilitar utilizando un estilete dentro del catéter.

El estallido del balón durante el inflado no ocurrió, tal como lo describe Úrculo en dos casos, no observándose repercusiones clínicas (61).

La morfología radiológica del balón inflado a su máxima capacidad en proyección lateral adquiere forma de pera o semilla de maní, descrita como la ideal para obtener excelentes resultados (62). En el 80% conseguimos una morfología periforme que, a pesar de conseguir una respuesta inicial excelente, no implicó el mismo resultado a largo plazo, pues los casos con recidivas, en su mayoría, habían logrado esa forma, lo que indica que deben existir otros factores en relación con el resultado (63). Brown y Lobato refieren que presiones intraluminares inferiores a 600 mm Hg no tienen efectos terapéuticos.

El tiempo de compresión es variado en las diferentes series publicadas. Lichtor (64) describe tiempos que varían desde 30 segundos hasta 15 minutos. Mullan plantea que la compresión no debe exceder de dos minutos. Compresiones prolongadas son seguidas de trastornos sensitivos (65, 66, 67, 68). En nuestra experiencia hemos realizado compresiones de 3 minutos en pacientes con dolor recurrente, y los resultados son satisfactorios.

Como en otros procedimientos percutáneos, se detectaron en el 40% bradicardia e hipotensión arterial, a pesar del uso de atropina recomendada por Belber (56), ocurriendo durante la punción del agujero oval y el inflado del balón, sin otras repercusiones.

El 100% de los pacientes despertó sin dolor luego de la cirugía; este alto porcentaje de analgesia inmediata es similar en todas las series (44).

Uno de los efectos clínicos que el paciente más agradece es la desaparición de la zona de gatillo, hecho poco resaltado en la literatura.

La técnica no está exenta de morbilidad y así, la hipoestesia facial, la paresia del masetero y el herpes simple perioral son reportados por varios autores (61, 67, 68). En nuestra serie hubo un caso con erupción herpética peribucal, no encontramos zonas de hipoestesia ni parálisis del masetero. Burchiel (71) describe la diplopia, la anestesia dolorosa, la anestesia corneal, la queratitis, la parálisis de pares craneales oculomotores, sobre todo el abducens, el hematoma de la mejilla, otalgias transitorias y la meningoencefalitis secundaria a la transgresión de la mucosa oral durante la canulación, ocurriendo en pocos pacientes, con una recuperación en corto tiempo.

Todas la series, incluidos nuestros resultados, demuestran la baja morbilidad de la técnica.

El por ciento de recidivas dolorosas varía en las distintas series desde un 5% hasta un 25%, aceptando un promedio a los cinco años de operado de un 15%; en nuestra casuística es del 8,8% durante un año de seguimiento, como mínimo.

Todo lo anterior nos indica que no es una técnica definitiva, sin embargo, como bien apunta Lichtor (64), ningún método es perfecto. Si comparamos la técnica de microcompresión con otras técnicas percutáneas, podemos confirmar que con la primera se obtienen mejores resultados en cuanto al efecto analgésico inicial, así como con los trastornos sensitivos secundarios (44). El porciento de recidivas permite considerarlo similar al de la termocoagulación por radiofrecuencia e inferior a la rizolisis percutánea retrogasseriana con glicerina. Estos resultados han provocado que en algunos centros neuroquirúrgicos sea el procedimiento percutáneo de elección, destacando las siguientes ventajas: inocuo, económico y eficaz, con un bajo porciento de disestesias, ausencia de molestias para el paciente ya que, a diferencia de otras técnicas percutáneas, no requiere la cooperación de éste durante la cirugía y desde el inicio se emplea la anestesia general, poco compleja luego de adquirir experiencia y entrenamiento quirúrgico adecuado.

Con los otros procederes percutáneos, es necesario localizar el territorio de la rama dañada con el paciente despierto, no existiendo otra forma posible para confinar la lesión selectivamente a esa rama trigeminal, produciendo molestias al paciente, dificultando la canulación del agujero oval, además, el tiempo quirúrgico es corto, la estadía hospitalaria es baja, es una técnica con morbilidad mínima y sin mortalidad (44, 61,68). Como desventaja se le opone ser un procedimiento no selectivo y, por tanto, no se puede realizar el proceder en una rama determinada.

La evolución del dolor, luego del año de operado, fue buena, desapareciendo en el 91; 1% de los casos y disminuyendo en el 4,4%.

Mancillas (72) logra eliminar el dolor en el 90% y Mullan (44) pudo desaparecer el dolor en el 89,9% con un seguimiento de diez años.

Todas las series coinciden en que las ramas más afectadas son las combinaciones de segunda con tercera rama, viéndose en el 33% de la casuística de Mullan, siendo el lado derecho el más afectado (44). En nuestra casuística vimos esta combinación en el 30% de los casos.

La técnica de Mullan es un procedimiento quirúrgico nuevo, si se compara con otras técnicas percutáneas y se considera el poco tiempo que lleva como tratamiento de elección posterior al fallo de la terapéutica medicamentosa. Actualmente es el más atractivo y preferido por los neurocirujanos que lo realizan, por no tener un gran número de pacientes operados con este proceder ni resultados a un largo plazo.

Hemos mostrado en este trabajo nuestra experiencia y resultados, y queremos continuar el seguimiento durante períodos más prolongados y seguir aumentando el número de pacientes operados.

CONCLUSIONES

1. El efecto analgésico inicial se logró en el 100% de los pacientes.
2. La evolución postquirúrgica durante un año de seguimiento es buena y el por ciento de recidivas fue bajo, desapareciendo el dolor en el 91,66% y disminuyendo en el 8,33% de los pacientes.
3. Las complicaciones que aparecieron fueron parestesias peribucales menores, otalgias, hematoma de la mejilla y erupción herpética peribucal. La recuperación fue en corto tiempo y no hubo secuelas.
4. La técnica quirúrgica tiene las siguientes ventajas: sencilla, económica, efectiva, sin molestias para el paciente durante su realización, el tiempo quirúrgico es corto, la estadía hospitalaria es baja, es poco invasiva, además en nuestro estudio se comporto con una baja morbilidad y sin mortalidad.
5. La edad más frecuente de los pacientes se concentró en el grupo de los mayores de 60 años, y predominó el sexo femenino.
6. Las ramas trigeminales más afectadas fueron las combinaciones de segunda con tercera rama, la segunda rama sola y la combinación de las tres ramas del lado derecho.
7. El tiempo de evolución de la enfermedad fue largo y el tratamiento previo más frecuente fue la carbamazepina.

RECOMENDACIONES

1. Este proceder quirúrgico debe ser el tratamiento de elección en pacientes con neuralgia del trigémino tras el fracaso de la terapéutica medicamentosa, en pacientes alérgicos a la carbamazepina y en aquellos con resultados no satisfactorios luego de realizarse otra técnica quirúrgica.
2. Reservar la descompresión microvascular en fosa posterior en los pacientes que continúen con los síntomas después de la segunda o tercera microcompresión percutánea y que la edad y el estado general del paciente lo permitan.

ANEXOS. GRÁFICOS Y TABLAS.

Gráfico Nº 1. Distribución de los pacientes por grupos de edad.

Fuente. Base de datos pacientes operados de neuralgia trigeminal en el CIREN

Gráfico Nº 2. Distribución por sexo.

Fuente. Base de datos pacientes operados de neuralgia trigeminal en el CIREN

Tabla Nº 3. Distribución de los pacientes por ramas trigeminales afectadas.

Fuente. Base de datos pacientes operados de neuralgia trigeminal en el CIREN

Tabla Nº 4. Distribución de los pacientes atendiendo al lado de la cara afectado.

Fuente. Base de datos pacientes operados de neuralgia trigeminal en el CIREN

Gráfico Nº 5. Distribución de los pacientes según el tiempo de evolución de la enfermedad.

Fuente. Base de datos pacientes operados de neuralgia trigeminal en el CIREN

Gráfico Nº 6. Distribución de los pacientes según tratamientos previos a la microcompresión.

A - Carbamazepina

B - Bloqueos

C - Sección periférica

D - Operación intracraneal

E - Termocoagulación

F - Combinados

Fuente. Base de datos pacientes operados de neuralgia trigeminal en el CIREN

Gráfico Nº 7. Distribución de los pacientes teniendo en cuenta el tiempo empleado para realizar la microcompresión percutánea.

Fuente: Base de datos pacientes operados de neuralgia trigeminal en el CIREN

Tabla Nº 8. Resultados tempranos de la microcompresión percutánea del ganglio de Gasser en el tratamiento de la neuralgia trigeminal.

Fuente: Base de datos pacientes operados de neuralgia trigeminal en el CIREN

Tabla Nº 9. Complicaciones postquirúrgicas que se presentaron.

Fuente: Base de datos de los pacientes operados de neuralgia trigeminal en el CIREN

Tabla Nº 10. Distribución de los pacientes con recidivas, teniendo en cuenta el tiempo de aparición.

Fuente: Base de datos pacientes operados de neuralgia trigeminal en el CIREN

Tabla Nº 11. Distribución de los pacientes según número de microcompresiones realizadas.

Fuente: Base de datos pacientes operados de neuralgia trigeminal en el CIREN

Tabla Nº 12. Distribución de los pacientes según los resultados postquirúrgicos después de un año de operados, teniendo en cuenta la evolución del dolor.

Fuente: Base de datos pacientes operados de neuralgia trigeminal en el CIREN

Tabla Nº 13. Resultados de la técnica de Mullan en once series de la literatura, incluida nuestra investigación.

Fuente. Referencias revisadas y resultados de nuestra investigación.

ANEXO

Planilla para la recolección de datos

Nombre y apellidos:

Edad Sexo Raza No

Dirección

H. C.

APP

APF

Alergia a la carbamazepina

Tiempo de evolución del dolor

Características del dolor

Diagnóstico topográfico de la rama afectada

Tratamientos previos

Carbamazepina Dosis

Tiempo de administración

Otros medicamentos

Bloqueos (cuántos)

Sección periférica Fecha

Operación intracraneal Fecha

Tratamientos

Combinados

Número de microcompresiones

Única Fecha Tiempo quirúrgico

Reintervenciones Tiempo quirúrgico

Examen físico:

 Preoperatorio Postoperatorio A los 7

 Inmediato días

Sensibilidad

Reflejo corneal

Pares craneales D I D I D I

Oculomotores

III

IV

VI

Visión

Masticación

Evolución postoperatoria:  1 mes 3 meses 6 meses 1 año

Alivio del dolor

Sensibilidad

Motilidad de la cara

Reflejo corneal
Visión

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