Los leucocitos, desde el punto de vista morfológico se dividen en granulocitos (polimorfonucleares), monocitos y linfocitos; los granulocitos a su vez, en neutrófilos, eosinófilos y basófilos. El aumento o disminución del número total de leucocitos se denomina leucocitosis o leucopenia respectivamente; éstas pueden involucrar todas las líneas celulares o sólo un tipo específico de ellas; razón por lo que todo contaje leucocitario debe incluir el recuento diferencial. El recuento diferencial enumera cada tipo de leucocito en cifras porcentuales o relativas; se cuentan 100 células en un frotis de sangre periférica, sin importar el grado de madurez o diferenciación y los resultados se reportan en los porcentajes de cada tipo contado.
Recuentos celulares hematológicos
Dr. Hildebrando Romero Sandoval
SERIE BLANCA (LEUCOCITOS)
Los leucocitos, desde el punto de vista morfológico se dividen en granulocitos (polimorfonucleares), monocitos y linfocitos; los granulocitos a su vez, en neutrófilos, eosinófilos y basófilos. El aumento o disminución del número total de leucocitos se denomina leucocitosis o leucopenia respectivamente; éstas pueden involucrar todas las líneas celulares o sólo un tipo específico de ellas; razón por lo que todo contaje leucocitario debe incluir el recuento diferencial.
El recuento diferencial enumera cada tipo de leucocito en cifras porcentuales o relativas; se cuentan 100 células en un frotis de sangre periférica, sin importar el grado de madurez o diferenciación y los resultados se reportan en los porcentajes de cada tipo contado. De igual manera, para la interpretación precisa del aumento o disminución de alguna línea celular es necesario calcular su cifra absoluta, de acuerdo a la siguiente ecuación:
Cuenta absoluta células/ mm3 = cuenta diferencial relativa (%) x cuenta leucocitaria (leucocitos /mm3) / 100
Valores absolutos normales (mm3)
El núcleo de los granulocitos se segmenta progresivamente a medida que va madurando; según el número de lóbulos del núcleo puede predominar cualquiera de sus formas inmaduras: cayados, metamielocitos, mielocitos o promielocitos; a estos hallazgos se le denomina desviación a la izquierda, típico de las infecciones bacterianas agudas (recordar que los cayados son las células que preceden inmediatamente a los polimorfonucleares). La alteración de los granulocitos puede ser cuantitativa (leucocitosis y leucopenia) o cualitativa (trastornos funcionales de los fagocitos); esta última es rara y obviamente existe susceptibilidad a las infecciones.
LEUCOCITOSIS. Se refiere al incremento del número de leucocitos circulante por encima de 10.000 por mm3. El aumento puede incluir uno o más subgrupos de leucocitos circulantes: granulocitos (neutrófilos, eosinófilos y basófilos), monocitos o linfocitos. La mayoría de las veces es por un solo tipo de leucocito, generalmente neutrófilos, con aumento moderado de las otras series. Recordar que un 5% de la población normalmente tiene una cuenta blanca fuera de los límites normales. Un paciente con leucocitosis puede presentarse en tres formas:
La historia clínica y el examen físico del paciente son importantes para orientar las posibilidades de la leucocitosis; por ejemplo, una leucocitosis con neutrofilia y eosinopenia se pueden observar en pacientes con esplenectomía, inflamaciones crónicas y por el uso crónico de esteroides. En la drepanocitosis puede haber leucocitosis por ausencia del bazo o por incremento de la hematopoyesis (la médula ósea responde como un todo, “concepto de eritrón”); esta leucocitosis puede ser el anuncio de una crisis hemolítica y se considera un factor predictivo de gravedad.
Una falsa leucocitosis se observa cuando existe aumento de normoblastos en la sangre periférica, éstos interfieren en el contaje blanco, hecho que obliga a corregirlo. Igualmente, la pseudoleucocitosis, en las crioglobulinemias, que al precipitar en frío, forman una película que es contada erróneamente por los contadores automatizados.
Neutrofilia. Se refiere al aumento absoluto de los neutrófilos en la sangre periférica por encima de 6.000 por mm3 y es la causa más común de leucocitosis, a saber:
Eosinofilia. Se refiere al aumento absoluto de los eosinófilos en la sangre periférica por encima de 300 mm3. Generalmente la eosinofilia no es muy intensa, aunque en algunas enfermedades puede llegar a ser severa (> 1.500 mm3). Las causas más comunes son:
Basofilia. Se refiere al aumento absoluto de los basófilos en la sangre periférica por encima de 75 mm3. Las causas más comunes son: síndromes mieloproliferativos crónicos (leucemia mieloide crónica), mixedema, colitis ulcerativa y medicamentos (estrógenos y drogas antitiroideas).
Linfocitosis. Se refiere al aumento absoluto de los linfocitos en la sangre periférica por encima de 3.000 por mm3 (siempre que no exista leucopenia con neutropenia absoluta).
Es normal entre los 4 meses y 4 años de edad. Las causas más comunes son:
Monocitosis. Se refiere al aumento absoluto de los monocitos en la sangre periférica por encima de 700 por mm3. Las causas más comunes son:
REACCIÓN LEUCEMOIDE. Consiste en el aumento de los leucocitos por encima de 50.000 mm3 que puede confundirse con una leucemia mieloide crónica. Ocurre como una respuesta a muchas enfermedades con liberación masiva de leucocitos inmaduros a la sangre periférica. Se observa un incremento exagerado de neutrófilos tanto maduros como en banda e inclusive inmaduros (blastos) con una desviación franca a la izquierda, existen granulaciones tóxicas y vacuolas en los granulocitos. Sin embargo las manifestaciones clínicas de la reacción leucemoide y el laboratorio son elocuentes: debe existir una infección aguda o crónica, intoxicaciones, hemorragias o hemólisis severa, cetoacidosis diabética, quemaduras graves, neoplasias (riñón, mama y estómago) o neoplasias que infiltren la médula ósea. En las reacciones leucemoides el cromosoma Filadelfia es negativo, el índice de fosfatasa alcalina leucocitaria está muy elevado; este último disminuye en la leucemia mieloide crónica.
Existen tres tipos de reacción leucemoide: mieloide, linfoide y monocitoide. Las reacciones leucemoides mieloides neutrofílicas son las más frecuentes; se deben a infecciones bacterianas y consisten en un aumento de neutrófilos y cayados. Las reacciones leucemoides linfoides, presentan una linfocitosis absoluta donde se pueden apreciar linfocitos atípicos o “virocitos” y células inmaduras; se observa en las infecciones virales (mononucleosis y hepatitis) y posterior a vacunas. Las reacciones leucemoides monocíticas son raras y se observa en las parasitosis.
Para diferenciar una reacción leucemoide de una leucemia aguda y crónica, recordar que la leucemia mieloide aguda cursa con un porcentaje alto de blastos en el frotis de sangre periférica, el examen de la médula ósea muestra un exceso de blastos clónales que desplazan al resto de la serie hematopoyética; elementos que dan el espectro hematológico de las leucosis, o sea, anemia, leucocitosis y/o leucopenia y trombocitopenia.
La leucemia mieloide crónica cursa con esplenomegalia, el nivel de fosfatasa alcalina leucocitaria es baja (citoquímica) y el frotis de sangre periférica presenta todos los períodos de diferenciación de la serie mieloide, desde el blasto hasta el segmentado maduro, con un número elevado de eosinófilos y basófilos. Las técnicas citogenéticas o de hibridación fluorescente in situ, revelan la presencia del cromosoma Filadelfia.
Las infecciones que pueden producir un cuadro sanguíneo periférico que recuerden la leucemia mieloide aguda son la neumonía, septicemias, endocarditis bacteriana, meningitis y difteria. La leucemia linfocítica: tosferina, mononucleosis infecciosa, infección por citomegalovirus, parotiditis y la linfocitosis infecciosa. La tuberculosis puede remedar a las leucemias mieloide, linfoide y monocítica.
REACCIÓN LEUCOERITROBLÁSTICA. En esta patología el frotis de sangre periférica se caracteriza por la presencia de eritrocitos nucleados, células mieloides tempranas (promielocitos, mielocitos, metamielocitos y cayados) y en ocasiones células en lágrima (dacriocitos). Las causas más frecuentes son:
LEUCOPENIA. Se define como un recuento leucocitario inferior a 4.500 mm3. Es un motivo frecuente de consultas, que alarman tanto al médico como al paciente. Antes de considerar una verdadera leucopenia se debe correlacionar con la edad del paciente y las cifras absolutas y relativas del recuento. En el adulto el mayor porcentaje de leucocitos corresponde a los neutrófilos y la causa más frecuente de leucopenia es por neutropenia.
Neutropenia. Se refiere a la disminución absoluta de los neutrófilos en la sangre periférica por debajo de 1.500 mm3; puede ser leve (> de 1000), moderada (500-1000) o severa (< de 500). El diagnóstico siempre se orienta con la historia clínica y, si el paciente está asintomático, se debe reconfirmar este hallazgo. Las neutropenias se clasifican de acuerdo al origen y lugar donde se produce la destrucción.
Origen
El hiperesplenismo se debe a la hipertrofia esplénica (esplenomegalia), generalmente produce pancitopenia, aunque puede conducir a una neutropenia aislada. Entre las enfermedades más frecuentes están las hepatopatías crónicas, síndromes linfoproliferativos, paludismo, Kala-azar, síndrome de Felty y enfermedad de Gaucher.
Lugar donde se produce
Central o descenso de la producción: global (aplasia medular) y específica (angina de Schultz).
Periférica o aumento de la destrucción: médula ósea (leucopoyesis ineficaz) y en la sangre periférica (infección viral y por autoanticuerpos).
Agranulocitosis. Se define como una disminución absoluta de neutrófilos en la sangre periférica, menos de 500 mm3. Es una enfermedad generalmente grave, de comienzo agudo; es idiopática en cerca de un 50%. Por lo general se presenta en un paciente que ha recibido medicamentos y consulta por fiebre, afectación del estado general, úlceras necróticas en las mucosas y tendencia al shock séptico. Puede ser inmunoalérgica o idiosincrática.
Mecanismo inmunoalérgico. Es la más frecuente y depende de la susceptibilidad del individuo. En este mecanismo el fármaco se une al neutrófilo y actúa como antígeno; esta reacción es dosis independiente, inclusive con la primera dosis del medicamento.
Mecanismo idiosincrático. En esta condición el paciente tiene una sensibilidad elevada frente a ciertos medicamentos, no se detectan anticuerpos y la agranulocitosis es dosis dependiente.
Los medicamentos más frecuentes son las siguientes:
1. Analgésicos: dipirona, fenilbutazona y fenacetina
2. Antimicrobianos: cloranfenicol, sulfamidas y betalactámicos.
3. Anticonvulsivantes: barbitúricos e hidantoínas.
4. Varios: metimazol, sales de oro, fenotiazinas, clorotiazida y acetazolamida.
El estudio hematológico reporta leucopenia con neutropenia absoluta y en el frotis de sangre periférica se observa ausencia de la serie granulocítica, mientras que las otras series están conservadas. Para confirmarlo debe hacerse un estudio de la médula ósea, ya que es fundamental para el diagnóstico diferencial con otras entidades donde la serie roja y megacariocítica están normales, pero hay poca serie granulocítica, con un aumento reactivo de los linfocitos y células plasmáticas. Un signo de buen pronóstico en la sangre periférica es la presencia de monocitosis, éstos abandonan la médula antes que los granulocitos; además, en la médula ósea se observa hiperplasia de promielocitos; ésta se puede confundir con una parada de la maduración a ese nivel, pero no es tal, sino que indica una recuperación de la médula que inicia la producción de granulocitos.
SERIE ROJA (ERITROCITOS)
Los eritrocitos vistos de perfil tienen una forma bicóncava y de frente son redondeados; tienen un diámetro promedio de 8 µ, grosor de 2 µ, un volumen de 90 femtolitros y una vida media de 100 a 120 días. El 33% de su contenido es de hemoglobina, de allí su color acidófilo con la coloración de Wright. Ellos carecen de núcleo y mitocondrias por lo que son incapaces de sintetizar proteínas; sus requerimientos energéticos provienen del metabolismo de la glucosa que mantiene la hemoglobina en estado soluble y reducida; además provee el 2,3 difosfoglicerato (2,3 DPG) y el ATP necesarios para conservar la función de la membrana celular.
La cifra normal de eritrocitos para el hombre es de 4.5 a 6.2 millones por mm3 y para la mujer 4 a 5.5. La disminución del número de eritrocitos ocasiona descenso de la hemoglobina y el aumento a cifras elevadas de hemoglobina: anemia y poliglobulia respectivamente. Las cifras de hemoglobina y hematócrito se emplean en forma equivalente para identificar una anemia. Los valores normales de la hemoglobina y el hematocrito en el hombre son 16 +- 2 g/dl y 47 +- 6%, respectivamente. La hemoglobina y el hematocrito en la mujer 14 +- 2 g/dl y 40 +- 6%, respectivamente.
Aunque la historia clínica y el examen físico del paciente orientan a la existencia de una anemia o poliglobulia y su etiología, es indispensable un perfil hematológico básico para su diagnóstico y tratamiento. Son ellos: hemoglobina, hematocrito, reticulocitos, índices eritrocitarios (índices de Wintrobe), alteraciones morfológicas de los eritrocitos y el recuento de leucocitos y plaquetas. Estos exámenes se logran con los contadores automatizados disponibles en los laboratorios; pero si los hallazgos no son concluyentes requieren el análisis manual, preferiblemente por el hematólogo.
ANEMIA
Para el diagnóstico de una anemia es imprescindible obtener los resultados de: hemoglobina, hematocrito, reticulocitos, índices eritrocitarios (índices de Wintrobe) y las alteraciones morfológicas de los eritrocitos.
RETICULOCITOS. Son eritrocitos jóvenes, recién liberados de la médula ósea, que todavía conservan alguna organela citoplasmática (mitocondrias, ribosomas y aparato de Golgi); se colorean con azul de cresil brillante. Son más grandes que los eritrocitos y representan 0.5 a 1.5% del total de ellos en la sangre periférica y sus valores absolutos son de 35.000 a 75.000 mm3. Los reticulocitos aumentan cuando la médula ósea produce más eritrocitos en respuesta a la hemólisis, hemorragias o por el uso de hierro, ácido fólico o vitamina B12 en las anemias carenciales y, disminuyen en la anemia aplásica y la mieloptisis. Ante la existencia de una anemia el porcentaje de reticulocitos puede estar elevado realmente o ser un aumento relativo por disminución de los eritrocitos; por esta razón es indispensable la corrección mediante la fórmula siguiente:
Reticulocitos corregidos = Hematocrito del paciente x reticulocitos del paciente (%) / Hematocrito normal
Con la estimulación de la médula por la eritropoyetina se liberan eritrocitos más grandes y policromatófilos, de manera que en el frotis de sangre periférica se observan como macrocitos policromatófilos, razón por lo que es necesario hacer una corrección adicional de los reticulocitos. Cuanto más severa es la anemia más inmaduro es el reticulocito liberado, de manera que, hematocritos de 35, 25 y 15 se correlacionan con tiempos de maduración prolongados de 1.5, 2 y 2.5 días, respectivamente. Para corregir la maduración prolongada de estos reticulocitos circulantes, se utiliza una fórmula llamada índice de producción reticulocitaria (IPR).
IPR= Hematocrito del paciente x cuenta de reticulocitos (%) x tiempo de maduración / Hematocrito ideal
El índice de producción reticulocitaria (IPR) es el indicador más preciso de una adecuada respuesta medular frente a la anemia; cuando es mayor de 2 existe una respuesta medular adecuada (anemia regenerativa) y cuando es menor de 2 la respuesta es ineficaz (anemia arregenerativa).
ÍNDICES ERITROCITARIOS. Son de utilidad para clasificar los eritrocitos de acuerdo al tamaño y su contenido en hemoglobina. Para calcular estos índices es necesario conocer las cifras de hematocrito, hemoglobina y el número total de eritrocitos; son ellos:
Según el Volumen corpuscular medio (VCM) las anemias se clasifican en normocíticas (83-97 fl), microcíticas (< 83 fl) y macrocíticas (> 97 fl). Según la Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) normocrómicas (32-36 g/dl) e hipocrómicas (< 32 g/dl).
Anemia normocítica normocrómica. Generalmente se debe a hemorragias agudas, anemias hemolíticas, aplasia medular e infiltración neoplásica de la médula.
Anemia microcítica hipocrómica. Se ve en la anemia ferropénica, talasemias, enfermedades crónicas y en la anemia sideroblástica.
Anemias macrocíticas. Es propia de las anemias megaloblásticas, alcoholismo crónico, hepatopatías crónicas, hipotiroidismo y por la presencia de reticulocitosis.
ALTERACIONES MORFOLÓGICAS DE LOS ERITROCITOS. En condiciones normales todos los eritrocitos tienen el mismo tamaño, forma y color; pero existen enfermedades que alteran esta igualdad.
Alteraciones del tamaño o anisocitosis: macrocitosis oval o redonda (aumento del tamaño); microcitosis (disminución del tamaño); y rouleaux (se contactan entre sí, formando “pilas de monedas”).
Alteraciones de la forma o poiquilocitosis: ovalocitos (ovalados y de tamaño normal); dianacitos (con diana central o “tiro al blanco”); eliptocitos (ovales y muy alargados); drepanocitos (alargados, terminados en punta y doblados en forma de hoz); esquistocitos (eritrocitos pequeños y fragmentados) y microesferocitos (pequeños, redondos y sin halo central)
Alteraciones del color (normocromía): policromatófilos (color grisáceo por restos de ADN; hipocromía (coloración disminuida) e hipercromía (coloración aumentada).
Inclusiones eritrocitarias: cuerpos de Howell Holly (cuerpos redondos, pequeños excéntricos y únicos de color púrpura oscura); corpúsculos de Heinz (compuestos de hemoglobina desnaturalizada o precipitada próximos a la membrana celular; punteado basófilo (gránulos de ARN, redondos o irregulares de número y tamaño variable y distribuidos en la célula); anillos de Cabot (finas fibras basófilas que se disponen en forma de 8, cerca de la membrana eritrocitaria) y cuerpos de Pappenheimer (inclusiones intraeritrocitarias que contienen gránulos de hierro y restos mitocondriales).
POLICITEMIAS
El término policitemia se refiere al aumento absoluto de la masa globular eritrocitaria del organismo y no al aumento relativo de las cifras de glóbulos rojos, hematocrito o hemoglobina, porque éstas pueden aumentar cuando el volumen plasmático disminuye. Generalmente se observan cifras de hemoglobina mayores de 19 g/dl en el hombre y más de 18 en la mujer. La policitemia se puede deber a una disminución del volumen plasmático o policitemia relativa (masa eritrocitaria normal y volumen plasmático disminuido, conocida como síndrome de Gaisböck) o, por aumento de la masa eritrocitaria o policitemia absoluta (masa eritrocitaria aumentada y volumen plasmático normal). Las policitemias relativas no se consideran verdaderos trastornos hematológicos mientras que, las absolutas reflejan una hiperactividad permanente primaria de la serie eritrocitaria medular por neoplasia (policitemia vera) o secundaria a un aumento de la eritropoyetina.
El aumento de la eritropoyetina se puede ver en las enfermedades renales y neoplasias (hígado, pulmón, ovario, útero o cerebelo) o, puede ocurrir por una respuesta secundaria a hipoxia tisular, observada en las grandes alturas, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), cardiopatías, hemoglobinopatías, metahemoglobinemia por drogas y en el tabaquismo.
Para orientar una policitemia se debe estudiar la masa eritrocitaria, la saturación arterial de oxígeno, la curva de disociación hemoglobina-oxígeno y la eritropoyetina urinaria. Recordar que una buena historia clínica puede simplificar y orientar el estudio de un paciente con policitemia.
Masa eritrocitaria. Se realiza con técnicas de dilución mediante el radioisótopo (Cr51) que marca una muestra de eritrocitos del paciente “in vitro”. Una masa > de 36 mg/Kg en hombres y > de 32 en la mujer orientan a una policitemia absoluta.
Saturación arterial de oxígeno. Su determinación ayuda a diferenciar algunas policitemias secundarias de las primarias. Si es menor de 92% la policitemia es secundaria a hipoxia tisular por un aumento en la producción de eritropoyetina; si por el contrario, la saturación de oxígeno es normal, se debe determinar la P50 en la sangre.
P50 en sangre. Se define como la presión parcial de oxígeno, donde la hemoglobina se satura al 50% con oxígeno (VN= 26 mm Hg a 37º y un pH de 7.4). Si es menor de estos valores hay una hemoglobina anormal con afinidad aumentada por el oxígeno y que disminuye su entrega a los tejidos (se desplaza la oxihemoglobina a la izquierda); esto lleva al incremento en la formación de eritrocitos por aumento en la producción de eritropoyetina.
Eritropoyetina. Se debe realizar cuando un paciente con policitemia tiene normales la saturación arterial de oxígeno y la curva de disociación de la hemoglobina. Una determinación de eritropoyetina urinaria normal nos orienta sí el paciente cursa con una policitemia primaria o secundaria.
SERIE PLAQUETARIA (PLAQUETAS)
Las plaquetas son células sanguíneas no nucleadas que tienen un volumen promedio de 10 fl. Se producen en la médula ósea a partir del citoplasma de los megacariocitos. Son células complejas, activas desde el punto de vista metabólico, que interactúan con su ambiente y desencadenan la hemostasia primaria. En los frotis de sangre periférica son células discoides, granulares azulosas pequeñas de un diámetro aproximado de 2 a 3 µ. Su concentración normal en sangre es de 140 a 450 mm3.
Secuencialmente las plaquetas se adhieren, agregan y secretan principios activos. La adhesión es la propiedad de unión a superficies no plaquetarias como el colágeno subendotelial, donde sella las brechas del endotelio; es un proceso reversible. La agregación es la propiedad de unirse entre sí para formar tapones de plaquetas, es un fenómeno irreversible. La secreción del contenido de gránulos plaquetarios se produce durante la adhesión y la agregación, por lo general en una fase tardía del proceso de activación plaquetaria por lo que también es irreversible.
Las púrpuras representan la patología genuina de los trastornos plaquetarios y se define como la salida de eritrocitos del torrente sanguíneo y su acumulación en la piel y/o en el tejido celular subcutáneo. Cuando forma lesiones puntiformes se denominan petequias y si superan más de un centímetro de diámetro se llaman equimosis.
Las púrpuras se dividen en función de los componentes de la misma en tres grandes grupos:
1) púrpuras vasculares
2) púrpuras trombopénicas
3) púrpuras trombopáticas.
Púrpuras vasculares. Se deben a una falla del componente vascular, que origina hemorragias cutáneas superficiales con número y función plaquetaria normal; incluye muchas variedades, siendo el ejemplo más típico las púrpuras de origen inflamatorio o vasculitis (púrpura de Schölein-Henoch, reacciones a fármacos y autoinmunes) y las de origen endotelial (síndrome hemolítico-urémico y la púrpura trombótica trombocitopénica)
Púrpuras trombopénicas. Ocurre una falla cuantitativa de las plaquetas. Se clasifican de acuerdo al lugar donde se origina el defecto de la producción; puede ser en la médula ósea (central) o en la sangre (periféricas), por mecanismos responsables de la destrucción (inmunes o no inmunes). Central: anemia de Fanconi, aplasias adquiridas y hemoglobinuria paroxística nocturna; periféricas inmunes: púrpura trombocitopénica idiopática y periféricas no inmunes: secuestro, CID y PTT.
Púrpuras trombopáticas. Se debe a una falla cualitativa del componente plaquetario. Pueden ser de origen congénito (enfermedades de Bernard-Soulier y de Glanzmann) y de origen adquirido (hepatopatía, enfermedad renal y por ingesta de antiagregantes: aspirina, clopidogrel).
Para el estudio de cada una de las patologías ya mencionadas aparte de la anamnesis y exploración clínica existen análisis de laboratorio que exploran la hemostasia primaria (plaquetas); las cuales se realizan de acuerdo a la orientación de un trastorno cuantitativo o cualitativo, así tenemos: contaje de plaquetas, tiempo de sangría y las pruebas de agregación plaquetaria.
Bibliografía
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