10ª parte. Guía básica para la confección de una Historia Clínica. El Examen Físico particular del Aparato Cardiovascular.

Marco J. Albert Cabrera

Suiberto Hechavarría Toledo

Aileen Gómez Hernández

Arian Luis Rodríguez

Nota: El examen se debe realizar con la persona acostada, lo que permitirá cambiar de posición, fundamentalmente al decúbito lateral izquierdo y a la posición sentada e inclinada hacia delante. Un examen completo de la región precordial debe incluir al menos estas tres posiciones.

Técnica de exploración. Inspección.

1. Observe desde los pies de la cama:

• Presencia o no de edemas en miembros inferiores.
• Várices y microvarices.
• Latido epigástrico.
• Latido de la punta (puede o no ser visible).
• Latido supraesternal.
• Ingurgitación yugular.
• Latidos carotídeos.

2. Observe a la derecha del paciente:

·         Latido epigástrico.

·         Latido de la punta (puede o no ser visible).

·         Coloración de la piel que recubre el precordio.

·         Circulación colateral de existir.

·         Latido supraesternal.

·         Ingurgitación yugular.

·         Latidos carotídeos.

3. Observe en la cabecera del paciente:

• Presencia o no de los latidos temporales.

Nota: La inspección del choque de la punta permite fijar su localización, forma, intensidad, extensión, frecuencia y ritmo. Normalmente en el adulto, el choque de la punta se encuentra en el quinto espacio intercostal izquierdo (cuarto en el niño, sexto en el anciano) sobre la línea medioclavicular. En los pícnicos, en los obesos y en las embarazadas, el latido de la punta puede observarse por encima del quinto espacio intercostal y algo hacia fuera, mientras que en los longilíneos y en los delgados, se sitúa más abajo y adentro.

Semiografía y semiodiagnóstico.

·         Choque de la punta desplazado hacia arriba: pacientes pícnicos, obesos, final del embarazo, hipertensión intraabdominal (ascitis, hepatomegalia acentuada, quistes gigantes del ovario, etc.) y en el derrame pericárdico puede llegar incluso al tercer espacio.

·         Choque de la punta desplazado hacia abajo: hipertrofia del ventrículo izquierdo (al sexto o séptimo espacio) y cuando el corazón es rechazado por un proceso aórtico (aneurisma de la aorta torácica posterior).

·         Choque de la punta desplazado hacia la izquierda: hipertrofia y dilatación de la aurícula o ventrículo derecho, en el derrame o neumotórax de la cavidad pleural derecha y en la retracción fibrosa o atelectásica del pulmón izquierdo. En la insuficiencia cardiaca global el choque se percibe hacia abajo (sexto o séptimo espacio) y por fuera de la línea medioclavicular.

·         Choque de la punta desplazado hacia la derecha: presencia de abundante líquido o aire dentro de la cavidad pleural izquierda y por la fibrosis pulmonar o retracción atelectásica del pulmón derecho.

·         Latido negativo: el choque de la punta se deprime paradójicamente en cada sístole ventricular. Se observa en la hipertrofia del ventrículo derecho.

·         Latido en escalera: Se ven dos latidos débiles en vez de uno. Se observa en la pérdida del tono cardiaco.

·         Latido en cúpula: Choque intenso, vigoroso (choque en cúpula de Bard). Aparece en las grandes hipertrofias del ventrículo izquierdo de la insuficiencia aórtica.

·         Latido universal: Toda la pared precordial es proyectada hacia delante. Aparece en la gran hipertrofia ventricular o por un tumor retrocardiaco o prevertebral.

·         Latido epigástrico: Puede observarse en los individuos delgados, en la insuficiencia aórtica, persistencia del conducto arterioso, etc. que presenten gran presión diferencial. Se observa además, en el hipertiroidismo, astenia neurocirculatoria, entre otros, además del eretismo cardiaco por esfuerzo físico y emociones en sujetos sanos. Menos frecuente el latido epigástrico está ligado a la existencia de pulso hepático verdadero, de origen ventricular, cuando existe una insuficiencia de la tricúspide.

·         Latido epigástrico negativo: hipertrofia del ventrículo derecho.

·         Latido en el segundo espacio intercostal izquierdo: Se observa en la hipertensión arterial pulmonar de suficiente magnitud (Cor pulmonar agudo y subagudo, cardiopatías reumáticas con lesión en la mitral, etc.).

·         Latido en el segundo o tercer espacio intercostal derecho: Consecuencia de un aneurisma de la aorta ascendente, antes de que la ectasia perfore la pared del tórax y provoque la aparición de un ¨tumor¨.

·         Latidos de las arterias intercostales, mamaria interna o de las escapulares: Pueden desarrollarse anormalmente por un mecanismo compensador cuando existe coartación de la aorta.

·         Edema cardiaco: Generalmente es duro, de difícil godet, de temperatura conservada y va apareciendo en las regiones declives. Se observa en la insuficiencia cardiaca, flebitis, tromboflebitis, insuficiencia varicosa.

·         Flictenas: es común encontrarlas cerca de los dedos o en el dorso de los pies. Aparecen en quemaduras, en enfermedades arteriales (aparecen de noche o se desarrollan muy rápido, no presentan signos de reacción inflamatorias y no se extienden), diabéticos (blancas o incoloras y dentro de 48 horas se hacen purpúricas).

·         Úlceras: Aparece en la base del primer artejo o de los artejos pequeños. Son frecuentes en la aterosclerosis.

·         Gangrena focal: Se localizan en los dedos, cerca de las uñas. Es frecuente en los diabéticos, aunque también aparece en los ataques de tromboangitis y en la aterosclerosis obliterante avanzada.

·         Gangrena seca: la necrosis está en fase de momificación hística y aparece como una costra negra y seca, firmemente adherida a los planos profundos. Puede ser el resultado de un ataque agudo de isquemia o la última etapa de una gangrena infecciosa aguda, en la cual la infección se ha detenido por completo. Pudiera también ser la última etapa de cualquier forma de gangrena traumática en la cual la infección ha sido controlada.

·         Gangrena húmeda: predomina en los diabéticos y en los tromboangiíticos. La gangrena húmeda no solo se caracteriza por la infección del tejido necrótico sino que en ella encontramos siempre cierto grado de infección del tejido adyacente. Encontraremos también algún tendón importante o huesos necrosados. El sangramiento será ligero o estará ausente. Si exploramos más profundamente hallaremos tejido viable, que está edematoso y del cual fluye un fino exudado serosanguinolento, es en este tejido viable donde la bacteria patógena se desarrolla

Nota: en los enfermos con dextrocardia, el choque de la punta se observa en el hemitórax derecho.